هشدار رييس مركز مديريت بيماري‌هاي واگير وزارت بهداشت
در كاهش آسيب‌هاي اعتياد موفق نبوديم
گروه اجتماعي
با گذشت بيش از يك دهه از اجراي برنامه كاهش آسيب اعتياد و در حالي كه به تاييد متوليان درمان اعتياد و آسيب‌هاي ناشي از آن، اين برنامه تاثير قابل توجهي در كاهش انتقال عفونت اچ‌آي‌وي ايدز از طريق اعتياد تزريقي و همچنين كنترل رفتارهاي پرخطر معتادان داشته، كارشناسان اين عرصه امروز از ضرورت بازنگري در سياست‌ها و به‌روز رساني اين برنامه به دليل شكست‌هاي مشاهده شده مي‌گويند.
طي سال‌هاي 1381 تا امروز برنامه كاهش آسيب اعتياد در قالب راه‌اندازي مراكز گذري كاهش آسيب DIC، فعال‌سازي تيم‌هاي سيار ارائه خدمات كاهش آسيب OUTREACH، راه‌اندازي خودروهاي ارائه خدمات كاهش آسيب در نقاط تجمع معتادان خياباني (موبايل سنتر) و خدمت‌رساني متمركز و سيار به زنان تن‌فروش توسط وزارت بهداشت و سازمان بهزيستي كشور اجرا شده ضمن آنكه بخش قابل توجهي از اين خدمات به انجمن‌هاي غيردولتي فعال در درمان اعتياد سپرده شده كه سهولت دسترسي نهادهاي غيردولتي به جمعيت هدف، مقرون به‌صرفه بودن ارائه خدمت توسط بخش خصوصي در مقايسه با اعتباردهي توسط دولت و همچنين تخمين ميزان بالاتر اعتماد جمعيت هدف به همتايان يا فعالان مردمي در مقايسه با مديران وابسته به دولت از جمله مهم‌ترين دلايل اين برون‌سپاري بوده است. اما آنچنان كه مسوولان دستگاه‌هاي متولي درمان اعتياد معتقدند، اين برنامه با گذشت 16 سال به نقطه‌اي رسيده كه بايد به «درجا زدن» تعبير شود. به‌روز نشدن برنامه كه به ارائه خدمات هم تسري مي‌يابد يك انتقاد كلي است كه ناظران بر اجراي خدمات كاهش آسيب اعتياد مطرح مي‌كنند و معتقدند اين ضعف كه امروز به مرحله هشدار رسيده، به‌طور جدي بر كيفيت خدمات قابل ارائه هم تاثير خواهد داشت. چهارشنبه و در اولين روز از كنگره دوازدهم دانش ملي اعتياد هم «محمد مهدي گويا» رييس مركز مديريت بيماري‌هاي واگير وزارت بهداشت و يكي از قديمي‌ترين كارشناسان حوزه درمان اعتياد و كنترل ايدز، هشدارهاي جدي نسبت به كاهش كيفيت خدمات كاهش آسيب اعتياد به دليل توقف چند ساله آموزش‌ها و به‌روز رساني‌ها مطرح كرد. توجه به اين هشدارها و نگراني از بابت كاهش كيفيت خدمات كاهش آسيب، به اين دليل ضرورت دارد كه تا پيش از تغيير نگرش دولت جمهوري اسلامي ايران نسبت به اعتياد و بيماران معتاد به دنبال آغاز آزمايشي برنامه‌هاي كاهش آسيب اعتياد از ابتداي دهه 80 و صدور بخشنامه سال 1383 رييس وقت قوه قضاييه براي توزيع سرنگ يك‌بار مصرف بين معتادان با رفتارهاي پرخطر - با هدف كاهش و كنترل انتقال عفونت
اچ.آي.وي ايدز در اين جمعيت هدف - جز جرم‌انگاري اعتياد و برخوردهاي حذفي و سلبي، نقطه قوت و مثبتي در كارنامه كشور ثبت نشده و ضرورت دارد كه اين تغيير نگرش كه محصول تلاش متوليان دولتي و غير دولتي تحليل و رصد آسيب‌هاي اجتماعي بوده به عنوان يك اقدام قابل تقدير مورد توجه باشد. اما همين اقدام قابل تقدير، امروز آنقدر دچار روزمرّگي و تنزل شده كه متوليان درمان اعتياد و ايدز از بابت بي‌اثر شدن خدمات تحت پوشش و بازگشت سياهه تلخ رشد رفتارهاي پرخطر ابراز نگراني كنند.
گويا هم هشدار و انتقاد خود را از همين بابت مطرح كرد و در اشاره به چالش‌هاي پيش روي برنامه كاهش آسيب اعتياد به عنوان عامل كاهش كيفيت خدمات كاهش آسيب افزود: «مسلم اين است كه هنوز مهم‌ترين راه انتقال عفونت اچ.آي.وي در كشور ما، با وجود افزايش انتقال عفونت از طريق تماس جنسي غيرايمن و افزايش تعداد زنان مبتلا به اچ.آي.وي ايدز، اعتياد است و البته هنوز هم به جرات مي‌توان گفت موفق‌ترين روش پيشگيري از انتقال ويروس در كشور ما، تا امروز و با وجود تمام نقاط ضعف، برنامه كاهش آسيب اعتياد است. من كشورهايي را مي‌شناسم كه وقتي مي‌خواستند برنامه كاهش آسيب را شروع كنند به كشور ما آمدند. مسوولان چين و مالزي، به كشور ما آمدند تا الگوي ما در اجراي برنامه كاهش آسيب را ببينند و همين الگو را به كشور خود ببرند. متاسفانه امروز اين دو كشور از نظر كيفيت خدمات كاهش آسيب بسيار از ما جلوتر هستند به چه دليل؟ چون برنامه كاهش آسيب اعتياد ما، يك برنامه جامع نبود و همه جوانب اهداف كاهش آسيب را مورد ملاحظه قرار نداد و البته كيفيت برنامه هم ضعيف بود. تعداد مراكز كاهش آسيب و درمان با متادون در برخي كشورها به مراتب كمتر از تعداد مراكز ما است اما كيفيت كارشان بهتر از كيفيت خدمات مراكز ما است. نقطه ضعف مهم ما در برنامه كاهش آسيب و درمان با متادون، فقدان برنامه پايش و ارزشيابي منظم است. خدمات اين مراكز به جاي بازرسي بايد مورد پايش قرار بگيرد. پايش به معناي كمك به ارتقاي كيفيت است اما بازرسي به معناي كار پليسي است. لازمه ارتقاي كيفيت خدمات مراكز كاهش آسيب، آموزش مستمر و آشنايي با دستاوردهاي روز است و بازآموزي پزشكان اين مراكز بايد دائمي باشد كه متاسفانه برنامه‌هاي بازآموزي بسيار ناچيز است و در بسياري از مراكز كاهش آسيب، آموزه‌ها قديمي و مربوط به سال‌ها قبل است. برنامه مشاوره هم در اين مراكز به فراموشي سپرده شده در حالي كه هدف اصلي برنامه كاهش آسيب، تغيير رفتار پرخطر به دنبال مشاوره و ترغيب به انجام آزمايش اچ. آي.وي ايدز و در نهايت، كمك به كاهش ابتلاست.»
چهار سال قبل، مديركل درمان وقت ستاد مبارزه با مواد مخدر از اجراي بي‌رويه درمان با متادون در مراكز تحت نظارت وزارت بهداشت انتقاد كرد و توضيح داد كه طبق پروتكل‌هاي درماني، مقرر بوده كه فقط 5 درصد از كل مراجعان مراكز كاهش آسيب و كلينيك‌هاي درمان اعتياد، مشروط به مدت و ميزان مصرف و شدت اعتيادشان، تحت درمان نگهدارنده با متادون قرار بگيرند. ارزاني قيمت متادون، گران‌تر بودن قيمت ساير داروهاي نگهدارنده، رغبت برخي بيماران به درمان با متادون به دليل بي‌خبر بودن از مزاياي ساير روش‌ها، سهولت ارايه درمان با متادون براي درمانگران اعتياد در مقايسه با ساير روش‌هاي درماني و البته سوءاستفاده برخي مراكز از سهميه متادون دريافت شده و عرضه به بازار سياه با قيمت گران‌تر براي جبران كمبود اعتبار از دلايل غلبه درمان با متادون بر ساير درمان‌هاي دارويي است و البته اين اتفاق كه هنوز ميزان تاثيرگذاري آن در بالا بودن عود اعتياد در كشور نامعلوم است، مورد انتقاد گويا هم قرار گرفت و گفت: «در مراكز درمان نگهدارنده، تجويز متادون بايد تحت نظارت مستقيم بوده و كسي حق تجويز بيشتر و كمتر نداشته باشد. تجويز بي‌حساب و كتاب متادون حتما به شكست برنامه‌هاي كاهش آسيب اعتياد منجر مي‌شود و هر اشتباه در تجويز متادون، حتما اوردوز به دنبال دارد چون تجويز ناكافي، بيمار را به مصرف ساير مواد هدايت مي‌كند. ما نمي‌دانيم چه تعداد از مصرف‌كنندگان مواد اعتيادآور در ايران دچار اوردوز شده و براثر مصرف بيش از توان بدن مي‌ميرند. بنا بر گزارشي كه در امريكا منتشر شده، سالانه 42 هزار نفر در اثر اوردوز در امريكا جان خود را از دست مي‌دهند. اگر جمعيت ايران، يك چهارم جمعيت امريكا باشد، بنابراين سالانه حدود 10 هزار نفر در ايران بر اثر اوردوز جان خود را از دست مي‌دهند. اوردوز يكي از مصيبت‌هاي نظام سلامت ما است و البته قابل پيشگيري است اما متاسفانه ظرفيت‌هاي درماني اوردوزمان بسيار كم است در حالي كه به‌طور جدي نيازمند مراكز مشخص براي درمان اوردوز به‌خصوص در نقاط تجمع مصرف‌كنندگان هستيم و براي پيشگيري از افزايش موارد اوردوز، بايد كيفيت برنامه درمان نگهدارنده با متادون افزايش يابد.»
در حالي كه هم‌اكنون 107 مركز گذري كاهش آسيب اعتياد با 163 تيم سيار، با مجوز وزارت بهداشت مشغول فعاليت هستند، يكي از اعتراضات چند ساله اغلب مراجعان مراكز گذري كاهش آسيب اعتياد، ساعت كار مراكز است. اين مراكز كه معمولا در نقاط نزديك به تجمع معتادان خياباني مستقر شده، ساعت كاري همچون يك اداره دولتي دارد. به ندرت مركز گذري كاهش آسيب پيدا مي‌كنيد كه بعد از ساعت 2 بعد از ظهر هم خدمت بدهد. در حالي كه اين مراكز، تنها مكان‌هاي مجاز به ارائه درمان نگهدارنده با متادون رايگان يا بسيار ارزان براي معتادان بي‌خانمان مستمند هستند كه بيمار را به يك وعده غذاي گرم هم مهمان كرده و ملزومات بهداشتي، سرنگ و كاندوم و اقلام حمايتي هم به معتادان بي‌پناه مي‌دهند، اما ساعت كار اين مراكز در تمام اين سال‌ها، براي بسياري از خيابان‌خواب‌ها عامل اصلي رها كردن درمان يا حتي امتناع از مراجعه بوده زيرا ساعت كار اين مراكز، نقطه مقابل ثانيه شمار زندگي معتادان است. اما تا امروز با وجود حجم گسترده اعتراضات، هيچ تمهيدي براي افزايش ساعت فعاليت اين مراكز انديشيده نشده و البته سرنوشت نصب دستگاه‌هاي خودپرداز سرنگ و كاندوم هم از دولت نهم تا امروز مسكوت مانده در حالي كه استقرار اين دستگاه‌ها به‌خصوص در جوار تجمع معتادان بي‌خانمان مي‌توانست تا حد قابل توجهي جاي خالي خدمات كاهش آسيب را در باقي ساعات روز پر كند و احتمال لغزش بيمار تحت درمان با متادون، استفاده از سرنگ مشترك به دليل در اختيار نداشتن سرنگ يك بار مصرف و رفتار پر خطر جنسي به دليل در اختيار نداشتن كاندوم را به حداقل برساند. گويا هم، ضمن انتقاد از ساعت فعاليت مراكز گذري كاهش آسيب و بخصوص، مراكز ارايه درمان نگهدارنده با متادون گفت: «ساعت كار مراكز درمان با متادون بايد گسترش يابد. بسياري از مراكز ما در ساعت اداري كار مي‌كنند در حالي كه نياز جدي ما به اين مراكز در ساعت غيراداري است. دنيا به اين نتيجه رسيده كه اعتياد يك بيماري مزمن است و به هيچ‌وجه نبايد فكر كنيم كه يك فرد معتاد جز در موارد استثنا، به بهبود قطعي مي‌رسد. دنيا، اعتياد را يك بيماري مزمن همچون ديابت و فشارخون مي‌داند و درمانگر اعتياد هم بايد به اين باور برسد كه اين بيمار بايد تا آخر عمر تحت مراقبت باشد و تجويز متادون و بوپرونورفين هم به تنهايي دواي درد اين بيمار نيست چرا كه ممكن است همزمان، مبتلا به هپاتيت، سل، ايدز و حتي مشكلات رواني باشد كه هر كدام از اين بيماري‌ها، نيازمند درمان دارويي مجزاست. درمانگر اعتياد بايد به اين باور برسد كه معتاد تحت درمان با متادون، ممكن است دوباره به خانه اول برگردد و مصرف مواد را شروع كند. پس براي آن زمان بازگشت به خانه اول، به جاي تحقير و سرزنش معتاد، بايد هميشه آماده باشد.»