گروه اجتماعي
درمان اعتياد در ايران به هيچ‌وجه يك فن جديد نيست. اسناد مكتوب و خاطرات فراوان از نسل‌هاي دهه 20 و 30 به يادگار مانده كه در دهه‌هاي 40 و 50 كه اوج مصرف هرويين در ايران بود، روانپزشكان و پزشكان عمومي، درمان‌هاي دارويي يا پرهيزمدار الگوبرداري شده از همكاران اروپايي خود يا حداقل، مداخلات روانشناختي مشابه تجويزهاي موثر در درمان بيماران رواني مزمن را براي مبتلايان هرويين و ترياك اجرا مي‌كردند و بسياري از اين مداخلات هم در زمان خود، نتايج موثر داشته است. پس از پيروزي انقلاب هم تا زماني كه به دنبال تصويب قوانين جديد‌تر در مبارزه با مواد مخدر، داروهاي درمان اعتياد وارد فهرست دارويي كشور و سياست‌هاي درمان اعتياد نشده بود، روانپزشكان با ارايه همان مداخلات روانپزشكي، بيماران معتاد را به عنوان افراد مبتلا به اختلالات رواني شديد تحت درمان قرار مي‌دادند. حالا هم و در پايان دهه 90، يك فرد معتاد؛ با هر نوع از وابستگي يك بيمار رواني تلقي مي‌شود كه ضمن دريافت دارو، بايد تحت درمان‌هاي روانپزشكي هم قرار بگيرد تا آسيب‌هاي رواني ناشي از وابستگي بيمارگونه، كاهش يابد. در حالي كه همچنان، درمان‌هاي ارايه شده در نظام درماني كشور براي بيماران معتاد، الگوگرفته از مداخلات كشورهاي اروپايي و امريكاست، محمدرضا سرگلزايي؛ روانپزشكي كه حدود بيست سال در حوزه درمان اختلالات روانپزشكي از جمله اعتياد فعال بوده و حالا، اوقات خود را به تدريس روانپزشكي، روانشناسي و حوزه‌هاي بين رشته‌اي اختصاص داده، چندي قبل تاثيرگذاري مداخلات روانپزشكي در درمان اعتياد را مطرح و به الگوهاي ابداعي متخصصان اروپايي و امريكايي اشاره كرد. سرگلزايي كه كتاب‌هايي هم در زمينه درمان اعتياد نوشته و «ترك اعتياد موفق»، «راهي براي رهايي از اعتياد» و «اعتياد، از سبب‌شناسي تا درمان» از آثار اوست، در تابستان 1394 كلينيك الكل را در مركز ملي مطالعات اعتياد ايران (اينكاس) وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تهران راه‌اندازي كرد. اين روانپزشك، در گفت‌وگو با «اعتماد» درباره اين مداخلات روانپزشكي و تاثير مكمل آنها در كنار درمان‌هاي دارويي و پرهيزمدار براي بيماران گرفتار اعتياد مي‌گويد.
در كنار روش‌هاي دارويي و پرهيزمدار درمان اعتياد كه از دو دهه قبل در كشور مرسوم است، شما روش جديدي با الگوبرداري از روش‌هاي جهاني را براي درمان اعتياد پيشنهاد داده ايد كه موسوم به مدل «بازي‌ها» است، اين مدل چه ويژگي‌هايي دارد و تا چه حد در مقايسه با درمان‌هاي دارويي و پرهيزمدار در مقابله با عود اعتياد موفقيت‌آميز است؟
من مدل جديدي ارايه نداده‌ام، مدل بازي‌ها، مربوط به «اريك برن»؛ روانپزشك آمريكايي از چند دهه قبل در مجامع روانشناسي شناخته شده است ولي در برنامه‌هاي مرسوم درمان اعتياد كمتر به آن توجه مي‌شود لذا من چند سال پيش مقاله‌اي با عنوان «چه كساني از درمان نگهدارنده با متادون سود مي‌برند؟» نوشتم و در اين مقاله به اعتياد تعاملي (اعتياد به مثابه يك بازي رواني خانوادگي چند نفره) اشاره كردم. اين مقاله هم اخيرا در فضاي مجازي بازنشر شد و گمان رفت كه من راجع به مدل جديدي از درمان اعتياد صحبت مي‌كنم! من در اين مقاله گفتم كه چون با انواع الگوهاي اعتياد مواجه هستيم بايد بسته به هر الگوي اعتياد، مدل درمان متفاوتي معرفي كنيم. چند دهه قبل «كريگ مك اندرو»؛ روانشناس آمريكايي، اعتياد به الكل را به دو دسته الكليسم اوليه و الكليسم ثانويه تقسيم‌بندي كرد. از نظر مك اندرو، افرادي دچار الكليسم اوليه مي‌شوند كه براي لذت بردن، مصرف الكل را شروع مي‌كنند اما به تدريج به الكل وابسته مي‌شوند در حالي كه مبتلايان به الكليسم ثانويه، افرادي هستند كه مثلا دچار افسردگي بوده‌اند و خواسته‌اند با مصرف الكل، خود را تسكين دهند و البته اين گروه هم به الكل معتاد مي‌شوند، علاوه بر اينكه در درازمدت، الكل باعث تشديد افسردگي‌شان هم مي‌شود ولي در صورت ترك مصرف با علائم بازگيري (ترك) مواجه مي‌شوند لذا به مصرف الكل ادامه مي‌دهند. مك اندرو با اين تفكيك، مدل پيشگيري و مواجهه با الكليسم اوليه و الكليسم ثانويه را متفاوت دانسته بود. اما در همان زمان، اريك برن تئوري بازي‌هاي تعاملي را مطرح كرد. اساس تئوري اريك برن اين بود كه ارتباط ما انسان‌ها با يكديگر همواره شفاف و سرراست نيست بلكه گاهي اوقات، سطح و عمق ارتباطات ما با يكديگر تضاد دارند. برن در كتاب‌هاي خود با عنوان «تحليل رفتار متقابل»، «بازي‌ها»، «بعد از سلام چه مي‌گوييد؟» و «پويايي گروه» به اين موضوع پرداخته بود كه ما انسان‌ها در ارتباط با ديگران 3 حالت رواني داريم؛ حالت والدانه(parent)، حالت كودكانه (child) و حالت بالغانه (adult) و هر يك از ما، گاهي در وضعيت بالغانه، گاهي در وضعيت والدانه و گاهي در وضعيت كودكانه با ديگران در ارتباط هستيم؛ به عنوان مثال، گفت و شنود علمي من با شما، ارتباط بالغ- بالغ است اما اگر من در حال سرزنش يا تهديد شما باشم، اين ارتباط، والد- كودك خواهد بود و اگر در حال تملق و التماس باشم اين ارتباط به كودك- والد تغيير پيدا مي‌كند. اريك برن با توجه به هر يك از اين 3 حالت ارتباط، «بازي الكلي» را به عنوان يكي از بازي‌هاي تعاملي مطرح كرده بود. بازي الكلي در تحليل رفتار متقابل به اين معناست كه وابستگي يك فرد به الكل به دليل مدل وابستگي الكليسم اوليه يا ثانويه مطرح شده توسط كريگ مك اندرو و دلايل فيزيولوژيك و طبي نيست چون در هر دو مدل مطرح شده توسط اين روانشناس، وابستگي به الكل يا مواد مخدر تحت تاثير تحمل بيوشيميايي اتفاق مي‌افتد، يك نفر الكل را با هدف كسب لذت مي‌نوشد و دچار وابستگي مي‌شود، يك نفر براي رفع درد الكل مي‌نوشد و دچار وابستگي مي‌شود. اما در هر صورت مدل وابستگي از نظر مك اندرو، مدل بيوشيمي و طبي است در حالي كه اريك برن اين پرسش را مطرح مي‌كرد كه چرا يك فرد كه براي لذت بردن يا رفع درد، نياز به مصرف الكل يا مواد مخدر ندارد، الكل يا مواد مخدر مصرف مي‌كند؟ و پاسخ او به اين پرسش اين بود كه چون اين فرد مثلا والدين كنترل‌گر و سرزنشگري دارد و رابطه آنها با او رابطه والد- كودك است و اين فرد مي‌خواهد در مقابل والدين خود در وضعيت كودك لجباز باشد و در واقع براي لجبازي با آنها سراغ مصرف مواد مخدر يا الكل مي‌رود. من در همان مقاله مورد اشاره نوشته‌ام كه اگر بيماران ما دچار اعتياد مبتني بر الگوي اعتياد مك اندرو و از نوع اعتياد اوليه يا اعتياد ثانويه باشند، وقتي جايگزين بيوشيميايي دريافت كنند به عنوان مثال به جاي ترياك (كه يك ماده مخدر غيرقانوني، غيربهداشتي و گران‌قيمت است) متادون يا بوپرونورفين دريافت كنند (كه داروهاي ارزان‌قيمت، بهداشتي و قانوني هستند) موفق به درمان اعتيادشان مي‌شوند اما آن افرادي كه الگوي اعتيادشان مبتني بر الگوي بازي‌هاي تعاملي اريك برن باشد، آنها نه به دليل مشكلات فيزيولوژيك بلكه به اين دليل به سمت مصرف مواد مخدر يا محرك يا الكل مي‌روند كه مي‌خواهند با يك مرجع قدرت لجبازي كنند اين مرجع قدرت ممكن است پدر، مادر، همسر، مدير مدرسه، نيروي انتظامي يا حكومت باشد و شيوه لجبازي آنها هم اين است كه مخالف حكم آن مرجع قدرت حركت كنند حتي اگر اين حركت براي خودشان آسيب و ضرر ايجاد كند. من در آن مقاله اين بحث را مطرح كردم كه براي چنين بيماراني صرفا درمان دارويي كافي نيست چون اين افراد حتي اگر تحت درمان با متادون هم قرار بگيرند و نتوانند ترياك يا هرويين مصرف كنند به سراغ مت آمفتامين يا ماري جوانا مي‌روند. پس در مورد چنين بيماراني بايد علاوه بر درمان دارويي، روان‌درماني فردي، خانواده درماني، زوج درماني و گروه درماني را هم در برنامه درماني قرار دهيم. در الگوي تحليل رفتار متقابل يا TA افراد براي آگاهي بيشتر به وضعيت حالت رواني و نفساني‌شان آموزش مي‌بينند تا معلوم شود در كدام حالت بالغانه، كودكانه يا والدانه قرار دارند و اگر والد هستند، آيا والد حمايت‌گر هستند يا والد سرزنشگر و اگر كودك هستند، آيا كودك مطيع هستند يا كودك لجباز. اين آگاه‌سازي به اين منظور است كه براي مخالفت يا كسب محبت در حالت بالغانه تقاضا و پيام خود را انتقال دهند و براي ابراز وجود و جنگ با مرجع قدرت، نيازي به خودزني و از جمله مصرف مواد مخدر يا تخلفات رانندگي نداشته باشند.
در واقع ارتكاب به هر بزه و ناهنجاري ممكن است به دليل همين ناآگاهي نسبت به احوال رواني خويشتن باشد؟
دليل هر بزه و ناهنجاري را نمي‌توانيم متوجه اين ناآگاهي بدانيم چون بعضي بزه‌ها و ناهنجاري‌ها، زمينه ژنتيكي يا روانپزشكي دارند يا در شرايط اجتماعي خاصي اتفاق مي‌افتند به اين معنا كه سيستم اجتماعي به گونه‌اي است كه اقتضا مي‌كند بعضي افراد در نقش بزهكار يا نابهنجار قرار بگيرند. به عنوان مثال وقتي افراد خشن در فيلم‌هاي سينمايي، جذاب‌تر نشان داده مي‌شوند در اين شرايط نمي‌توان گفت كه با يك بازي رواني فردي مواجهيم بلكه يك ماجراي اجتماعي و رسانه‌اي اتفاق افتاده و موضوع نيازمند بررسي از منظر روانشناسي اجتماعي و جامعه‌شناسي است و من هم در مقالاتي همچون «رشد اعتياد در ايران» و «گفتمان خشونت/ادبيات اوباش» راجع به آن نوشته‌ام.
الگوي تحليل رفتار متقابل در مقايسه با درمان دارويي يا پرهيزمدار، چه درمان متفاوتي براي يك معتاد ارايه مي‌دهد كه توقف عود اعتياد را تضمين كند؟
اين مدل درمان، يك بديل يا جايگزين نيست بلكه يك برنامه مكمل است و بايد توجه كنيم كه اين مدل درمان به هيچ وجه رودرروي ساير مدل‌هاي درماني قرار نمي‌گيرد. ما براي درمان اعتياد به مواد مخدر دو مدل درماني داريم؛ يا از مدل پرهيزمدار استفاده مي‌كنيم كه در اين مدل فرد بدون دريافت يك داروي شبه مخدر به پاكي مي‌رسد در صورتي كه در مدل كاهش آسيب، فرد با دريافت داروي شبه مخدر(يا آگونيست همچون متادون) اعتيادش را مهار مي‌كند. الگوي تحليل رفتار متقابل، مدل متفاوتي نيست بلكه همان فردي كه درمان پرهيزمدار يا درمان كاهش آسيب دريافت مي‌كند، مي‌تواند به عنوان مكمل از درمان مبتني بر تحليل تعاملي هم بهره‌مند شود. الگوي تحليل رفتار متقابل، يك روش درماني مكمل است با اين موضع كه افراد بدانند كه گاهي براي لجبازي و جنگ قدرت گرفتار اعتياد به الكل يا مواد مخدر مي‌شوند. درمان مبتني بر تحليل تعاملي، يك مدل آموزشي روان درماني است به اين معنا كه افراد در جريان گروه درماني، زوج درماني يا خانواده درماني با مدل‌هاي روابط بيمارگونه خود و ديگران آشنا مي‌شوند و براي اصلاح اين رفتارها تمرين مي‌كنند اما در كنار اين آموزش‌ها ممكن است نياز به مصرف متادون يا بوپرونورفين هم داشته باشند. البته حدود 20 سال قبل كه من وارد درمان اعتياد شدم، مدل‌هاي درماني در كشور ما بسيار ناقص بودند چون در آن زمان، متادون و بوپرونورفين (داروهاي آگونيست) و نالتروكسان (داروي آنتاگونيست) در سيستم درمان اعتياد ايران وجود نداشتند و صرفا يك مدل پرهيزمدار، آن هم مبتني بر فشار و سركوب در كشور داشتيم كه براي اجراي آن، معتادان مثل افراد مجرم بازداشت و در بازپروري‌ها قرنطينه مي‌شدند بدون اينكه درمان دارويي مناسب دريافت كنند و از روان درماني استاندارد و موثر هم خبري نبود.
البته حالا هم همين مدل در حال اجراست و فقط اسمش به مراكز ماده 16 تغيير كرده.
من در اين چند سال از كار درمان اعتياد فاصله گرفته‌ام و در جريان الگوهاي قانوني يا درماني موجود نيستم اما در دهه 70 با همت روانپزشكان دانشمندي همچون عمران محمد رزاقي، آفرين رحيمي‌موقر و همكاران‌شان كه آن زمان معاونت پيشگيري سازمان بهزيستي كشور را اداره مي‌كردند به تدريج تمام مدل‌هاي جهاني درمان اعتياد وارد كشور شدند. ابتدا داروي نالتروكسان به سيستم درماني وارد شد كه داروي مكمل در درمان پرهيزمدار است و پس از آن متادون و بوپرونورفين وارد سيستم درمان اعتياد شدند كه داروهاي موثر در درمان جايگزين يا كاهش آسيب اعتياد هستند. پس از آن هم روش اجتماع درمان‌مدار TC وارد نظام درمان اعتياد كشور شد؛ در ادامه هم توزيع متادون و بوپرونورفين و شربت ترياك در بخش خصوصي آغاز شد و در نهايت، امروز همه مدل‌هاي درمان اعتياد در كشور وجود دارند و تمام كلينيك‌هاي درماني داراي تيم درمان شامل پزشك عمومي، روانپزشك، روانشناس و مددكار اجتماعي هستند كه وظيفه روانشناس در اين تيم‌ها، ارايه درمان‌هاي غيردارويي مثل تحليل تعاملي است. بنابراين تمام روش‌هاي درمان اعتياد در كشور ما وجود دارند. البته بعضي از داروهاي مورد استفاده در درمان الكليسم هنوز وارد ايران نشده‌اند اما نبود اين داروها در كشور به معناي ناشناس بودن آن براي پزشكان نيست بلكه واردات دارو متوجه تصميم مسوولان نظام سلامت و بودجه‌ها و اولويت‌هاي واردات داروست. اما يادآور مي‌شوم كه با وجود تنوع روش‌هاي درمان اعتياد در كشور، بيماران ما به دليل ناآگاهي، اغلب به دنبال اين هستند كه فقط دارو مصرف كنند بنابراين، به جاي مراجعه به مراكز درماني، براي پرهيز از ثبت‌نام در فهرست دريافت داروي آگونيست و انجام آزمايش مويد عدم مصرف مخدر، ترجيح مي‌دهند متادون را از عطاري‌ها يا از بازار سياه بخرند و نمي‌دانند كه راه درمان، صرفا دريافت داروي آگونيست نبوده بلكه مصرف دارو به همراه روان درماني باعث بهبودي خواهد شد. از سوي ديگر، ما در سطح كلان اجتماعي دچار سوءمديريت هستيم، در نتيجه هر مدل درماني مصوب توسط يك مدير، با روي كار آمدن مدير جديد ممكن است لغو شود، ضمن آنكه نظارت سالمي هم بر اجراي همين مدل‌ها وجود ندارد. پس مشكل ما، كمبود يا جاي خالي مدل‌هاي درماني در كشور نيست بلكه با مديريت ناكارآمد و بيمار و پايين بودن سطح آگاهي جمعي مواجهيم و از اين بابت در رديف كشورهاي بي‌سواد يا كم‌سواد محسوب مي‌شويم بنابراين از تجويز گل‌گاوزبان براي درمان بيماري قلبي و جن‌گيري براي درمان بيماري رواني و فروش متادون در عطاري بيش از درمان‌هاي علمي استقبال مي‌كنيم!
طي سال‌هاي اخير، درمانگران اعتياد بحث‌هايي از جمله ارتباط اعتياد و ژنتيك همچنين تاثير هيپنوتيزم بر درمان اعتياد را مطرح كرده‌اند. هيپنوتيزم درماني يا مداخلات ژنتيك و حتي روش‌هاي تهاجمي مثل تعويض خون تا چه حد در درمان اعتياد موثر است؟
تمام مسائل انساني، از بزهكاري و اعتياد تا نبوغ و موفقيت ورزشي، يك بخش ژنتيك و يك بخش تربيتي دارند. امروزه بخش مهمي از بودجه‌هاي علمي به مهندسي ژنتيك اختصاص مي‌يابد چون در هر حوزه اختلالات روانپزشكي يا ساير شاخه‌هاي پزشكي، حتما ردپاي يك يا چند ژن وجود دارد. اما در تمام مسائل انساني، فرهنگ و تربيت هم نقش دارند. بنابراين، ژنتيك و فرهنگ و تربيت، مثل تاروپود فرش درهم تنيده‌اند، اما نظريه‌پردازان متمايل به ديدگاه زيستي و بيولوژيك، بر نقش قوي‌تر ژن‌ها تاكيد دارند و نظريه‌پردازان داراي ديدگاه اجتماعي/ فرهنگي/ تربيتي، بر نقش عوامل اجتماعي- فرهنگي و تربيت تاكيد مي‌كنند. ارزيابي دقيق روانپزشكي، مي‌تواند تا حدودي نشان دهد كه چه درصدي از اعتياد يك فرد، ناشي از دلايل ژنتيك است. مثلا فردي كه دچار دوره‌هاي شديد افسردگي مي‌شود، ممكن است با هدف خوددرماني به الكل، مواد مخدر يا داروهاي خواب‌آور پناه ببرد و دچار اعتياد شود. براي چنين فردي، داروي ضد افسردگي ضروري است و بدون آن، هر روشي براي درمان اعتياد او ناموفق خواهد بود. اما براي تغيير عادات افراد بايد از روش‌هاي غيردارويي كمك بگيريم. مثلا براي فردي كه بنا به عادت (شرطي شدن)، بايد بعد از نوشيدن يك استكان چاي يك نخ سيگار بكشد، بايد از رفتار درماني هيپنوتيزمي، نوروفيدبك يا مديتيشن كه زيرمجموعه‌هاي روان‌درماني هستند، كمك گرفت. روانشناس باليني يا روانپزشك، بايد ارزيابي كنند كه تا چه حد اعتياد اين فرد تحت تاثير اختلالات روانپزشكي، تا چه حد محصول ارتباط بيمارگونه با والدين يا همسر و تا چه حد متاثر از يك عادت است. در صورت تاثيرپذيري اعتياد از ارتباط با والدين، درمان تعاملي طبق نظريه بازي‌هاي اريك برن پيشنهاد مي‌شود اما در صورت تاثيرپذيري از الگوهاي عادتي، هيپنوتيزم درماني شناختي- رفتاري توصيه مي‌شود. غير از اينها اما داستان تعويض خون، شارلاتانيزمي بود كه در دهه 80 در ايران باب شد و كلاهبرداران تبليغ مي‌كردند كه به دنبال تعويض خون، اعتياد را درمان مي‌كنند و نفرت دايمي از مواد مخدر ايجاد خواهند كرد، در حالي كه هيچ تعويض خوني اتفاق نمي‌افتاد. ماجرا اين است كه به دنبال مصرف داروي آنتاگونيست (نالتروكسان) براي درمان اعتياد، گيرنده‌هاي مواد مخدر در مغز، توسط نالتركسون اشغال مي‌شوند، در چنين شرايطي، مصرف ترياك يا هرويين هيچ لذتي در فرد ايجاد نخواهد كرد. اما براي تجويز اين دارو، بيمار بايد يك تا دو هفته پيش از دريافت اولين دوز نالتركسون، مصرف مواد مخدر را متوقف كرده باشد چون در غير اين صورت، حالش به شدت بد خواهد شد. حدود 20 سال قبل، يك متد درماني را در برخي مراكز پژوهشي به خصوص در اسپانيا و اسراييل اجرا كردند به اين شكل كه بيمار را در اتاق عمل، بيهوش كرده و طي بيهوشي نالتروكسان به بدن او وارد مي‌شد بنابراين، نيازي به 3 هفته انتظار براي خروج اثرات مواد مخدر از بدن بيمار نبود. اين شيوه درماني «سم‌زدايي فوق سريع» ناميده شد. وقتي اين پروتكل درماني به ايران آمد، برخي شبه‌درمانگران كلاهبردار، آن را تعويض خون با نفرت دايمي از مواد ناميدند و درباره آن تبليغات فراوان كردند، در حالي كه تعويض خوني در كار نبود بلكه سم‌زدايي تحت بيهوشي انجام مي‌شد. البته به دليل چند مورد مرگ زير بيهوشي در ساير كشورها و نيز در ايران، اين روش از 15 سال گذشته در كل دنيا منسوخ شد و در ايران هم خوشبختانه ديگر هيچ تبليغي درباره چنين مدلي از ترك اعتياد سريع، بدون درد و با تنفر دايمي از مواد نمي‌بينيد.
در ايران هم مانند تمام كشورها با انواع اعتياد مواجه هستيم؛ اعتياد به پرخوري، اعتياد به قمار، اعتياد به روابط جنسي و حتي اعتياد به شرط‌بندي بر مسابقاتي مثل مسابقه خروس لاري كه فرد، معتاد به تماشاي خشونت حيوا‌ن‌كشي است. آيا روش‌هاي درماني از جمله درمان دارويي، پرهيزمدار يا درمان تعاملي، در صورت ارزيابي صحيح علت اعتياد توسط درمانگر، براي تمام انواع اعتياد قابل استفاده است؟
بله، چارچوب كلي درمان همه انواع اعتياد، يكسان است، به جز بخش درمان دارويي كه بسته به هر نوع اعتياد متفاوت است. الگوي كلي درمان انواع اعتياد شامل اصلاح خطاهاي شناختي، اصلاح بازي‌هاي تعاملي آسيب‌رسان، آموزش مهارت‌هاي خودكنترلي و درمان اختلالات روانپزشكي زمينه‌ساز و همراه اعتياد است.
چارچوب كلي درمان همه انواع اعتياد، يكسان است، به جز بخش درمان دارويي كه بسته به هر نوع اعتياد متفاوت است.
وقتي پروتكل درماني «سم‌زدايي فوق سريع» به ايران آمد، برخي شبه‌درمانگران كلاهبردار، آن را تعويض خون با نفرت دايمي از مواد ناميدند و درباره آن تبليغات فراوان كردند، در حالي كه تعويض خوني در كار نبود بلكه سم‌زدايي تحت بيهوشي انجام مي‌شد.