لغو قرنطينه و منطق سياستگذاري سلامت- سلامت

عباس آخوندی

امید حاتمی

سياست‌هاي دولت در مواجهه با بيماري همه‌گير كرونا از مشاهده اولين نمونه آن در قم تاكنون كه تاكيد بر كم‌كردن محدوديت‌هاست و به نحوي اعلام پايان دوره قرنطينه خانگي است، همواره چالش‌برانگيز بوده است. دراين‌ارتباط دو نقد كلي به دولت وارد است. يكي ابهام در مورد منطق تصميم‌گيري دولت و ديگري نحوه ارتباط دولت با مردم است. آن‌هم مساله‌اي كه به زندگي تك‌تك مردم مرتبط است و ارتباط آمرانه نه‌تنها كمكي به پيشبرد اهداف دولت نمي‌كند كه ممكن است تبديل به ضد خود شود. تاخير در اعلام موضوع و مواضع‌ تقليل‌گرايانه اوليه و مدت‌ها اصرار بر آن، اين ترديد را در مردم ايجاد كردند كه يا دولت موضوع را نمي‌شناسد يا آنكه دولت پنهان‌كاري مي‌كند؛ مسائل ديگري مهم‌تر از جان مردم در اين ميان است. سرمايه اندك اجتماعي دولت و غلبه سياست توطئه‌انگاري كه گروهي براي حذف رقيب؛ بخوانيد دولت مستقر به‌طور افراطي و رسمي و از مجراي رسانه رسمي به‌كار مي‌گيرند، اينجا عليه دولت به مفهوم كل حكومت عمل كرد. لذا، فرض دوم را در برخي لايه‌هاي اجتماعي تشديد كرد. حال آنكه واقعيت آن است كه اين پديده نه‌تنها براي دولت ايران كه براي جهان ناشناخته بود. لذا، نگاهي به سياست‌هاي اتخاذي در ساير كشورها نيز برخي فرازوفرودها را نشان مي‌دهد. ولي آنها به‌محض درك واقعيت و حس خطر مواضع خود را اصلاح كردند. ليكن در ايران، افزون بر ناشناختگي پديده، وجود شكاف ژرف در ساختار حاكميت و فارغ از حب‌وبغض‌ها و توجيه ناكارآمدي‌هاي دولت، 1- امكان درك واقعيت، 2-قدرت تصميم‌گيري و 3- توان سازمان‌دهي عمل جمعي در اندازه يك ملت را از آن سلب كرده است. لذا، ماييم و تصميم‌هاي متناقض، ناسازگار و نابهنگام و درنهايت درست ولي غير قانع‌كننده دولت كه هرروز با آن مواجهيم.
بازگرديم به موضوع محوري يادداشت. دولت در پي «لغو ضمني قرنطينه خانگي، گشودن قفل ايمني، كاهش محدوديت‌هاي اجتماعي و اتكا به رعايت اصول بهداشتي فردي و فاصله‌گذاري فيزيكي در محيط‌هاي عمومي است». فارغ از اينكه آيا، هيچگاه چنين سياست سخت‌گيرانه‌اي در ايران به اجرا درآمده يا نه براي قضاوت درباره اشتباه يا درست بودن سياست رسمي اخير، يكم نياز به اطلاعات آماري درست وجود دارد و ديگر نياز به يك نظريه علمي پشتيبان است. در غياب اين دو، قضاوت‌ها بر مبناي تجربه‌ها و حس‌هاي فردي خواهد بود و بسته به موقعيت اقتصادي و اجتماعي تك‌تك افراد، اين سياست با واكنش‌هاي متعدد و جدال بي‌پايان روبه‌رو خواهد شد. فرضيه از موضع بدگماني اين است كه كفگير مالي دولت به ته ديگ خورده، امكان تامين منابع مالي ندارد، لذا، در انتخاب ميان سلامت مردم و جريان اقتصاد، دولت دومي را انتخاب كرده است. در ادامه، پيازداغ‌هاي متعددي با طعم‌هاي متفاوتي به اين نظريه افزوده خواهد شد ازجمله اينكه اساسا، دولت حافظ منافع سرمايه‌دارها و قلدرهاست و جان مردم عادي برايش مهم نيست و قس‌علي‌هذا، فعلل و تفعلل. با توجه به توضيح بالا، اگر دولت بخواهد سياست لغو قرنطينه خانگي و كاهش محدوديت‌هاي اجتماعي را اتخاذ كند بايد به مردم ثابت كند كه فارغ از جنبه‌هاي مالي و اقتصادي ادامه سياست قرنطينه خانگي نه‌تنها هيچ سودي از جهت ارتقاي ايمني و سلامت مردم ندارد كه فاقد هرگونه كارايي و اثرگذاري است. منطق سياستگذاري بايد سلامت مردم باشد و نه هيچ‌چيز ديگر؛ منطق سلامت-سلامت. هرگونه توسل به استدلال اقتصادي براي كاهش محدوديت‌ها و مبادله بين اقتصاد و سلامت؛ منطق سلامت-‌ اقتصاد با واكنش شديد افكار عمومي روبه‌رو خواهد شد. اين مساله‌اي است كه دولت بايد به‌اندازه كافي نسبت به آن حساس باشد. وگرنه سركنگبين صفرا خواهد فزود. نكته دوم فرآيند اين تصميم‌گيري؛ شامل نحوه تصميم‌گيري، زمان و نحوه طرح آن با مردم است. آيا اين تصميم بايد از بالا اتخاذ و به مردم تحميل شود و مشخصا رييس‌جمهور بگويد كه مثلا از فلان تاريخ فلان چيز آزاد يا آنكه اين تصميم بايد در پاسخ به خواست اكثريت مردم و با پشتيباني نظري نهادهاي مرجع پزشكي و متخصصان روندهاي همه‌گيري بيماري‌هاي واگيردار؛ اپيدمي‌لوژيست‌ها، با ذكر دقيق محدوديت‌هايي كه رفع مي‌شوند و آنهايي كه باقي مي‌مانند و با زمان‌بندي مشخص صورت گيرد. آيا اين ملت كم از تعجيل و زمان‌بندي اشتباه حتي در ارتباط با تصميم‌هاي درست زيان ديده است؟ به قول حافظ: هر سخن وقتي و هر نكته مكاني دارد. بازگرديم به مشاهده اولين بيمار كرونايي در قم و تصور كنيم كه دولت درك درستي از بيماري و نحوه عملكردش داشت و مي‌خواست بلافاصله سخت‌ترين قرنطينه خانگي را درباره فرد بيمار و تمام كساني كه با وي تماس داشته‌اند و تمام مسير حركت وي داشته باشد و همچنين سخت‌ترين محدوديت‌ها را در ارتباط با مسافرت به چين و تمام مسافراني كه از چين به‌طور مستقيم يا غيرمستقيم به ايران بازمي‌گشتند معمول كند. قاعدتا اين تصميم هزينه‌هاي زيادي براي بسياري مي‌داشت. با اطلاعات آن روز جامعه، افكار عمومي چه موضعي درباره اين تصميم دولت مي‌گرفت؟ حال يك مرحله بعد را در نظر بگيريد. مرحله‌اي كه بيماري از قم به ساير شهرها سرايت كرده است و به‌تدريج تعداد افراد مبتلابه بيماري درحال افزايش است ولي هنوز جامعه نمي‌داند كه چه اتفاقي در حال وقوع است. اوايل اسفندماه را در نظر بگيريد. فرض كنيد كه حال در اين مرحله مي‌خواهد گذشته را جبران كند، سخت‌ترين تدبيرها و محدوديت‌ها را وضع و با سياست مشت آهنين تصميم به اجراي آنها مي‌گيرد. تصور مي‌كنيد مردم ونهادهاي اجتماعي با اطلاعات همان روزها چه موضعي در برابر دولت اتخاذ مي‌كردند؟ ما مي‌خواهيم كه ارتباطي بين منطق تصميم‌گيري و زمان تصميم‌گيري برقرار كنيم. در آغاز كه فاصله اطلاعاتي بين مردم، جامعه تخصصي و دولت زياد است، دولت نمي‌تواند تنها بر اساس دانش و اطلاعات خود و جامعه علمي تصميم بگيرد. نوع منطق تصميم‌گيري در اين مقطع، منطق اجتماعي است. دولت نياز به يك سياست اجتماعي دارد تا درك واقعي خود را با برقراري يك ارتباط سريع، شفاف و بدون هرگونه منفعت‌گرايي و تنها بر اساس واقعيت و صداقت با مردم در ميان بگذارد ،تا دولت و ملت هردو در درك از خطر و حس خطر به فهم مشترك برسند. وگرنه، اقدام يك‌جانبه و سياستگذاري آمرانه با هر گرايشي محكوم به شكست است. حنا فراي يكي از اپيدمي‌لوژيست‌هاي بنام بريتانيا است. او رياضيدان است و نحوه همه‌گيري چند بيماري واگيردار چون آنفلوآنزا و سارس را مدل كرده است. اگر از او بپرسيد، نتيجه اين قرنطينه‌ها، متوقف‌كردن ارتباطات اجتماعي و انواع تدابير سخت‌گيرانه براي فاصله‌گذاري‌ها چيست؟ او به شما مي‌گويد: كاربست اين سياست‌ها و ساير اقدام‌هاي مشابه در نتيجه نهايي پاندمي اثر چنداني ندارد. بلافاصله اين پرسش پيش مي‌آيد، پس چي؟ يعني هيچ اقدامي نبايد كرد؟ پاسخ اين است خير! حتما بايد چاره‌هاي مختلفي ازجمله همين تدبيرهاي پيش‌گفته را اتخاذ كرد. ولي مهم اين است كه بدانيم، آيا نوع منطق اين تصميم‌ها اجتماعي است يا از منطق رياضي تبعيت مي‌كند؟ دولت‌هايي هم كه با منطق رياضي خطر را در روزهاي آغازين دست‌كم گرفتند، بلافاصله با منطق اجتماعي و باهدف خريدن زمان و متناسب‌سازي نرخ شيوع بيماري با امكانات درماني خود ، تصميم خود را تصحيح كردند. به‌هرروي، در آغاز، بر اساس منطق رياضي كار چنداني نبايد كرد ولي با منطق اجتماعي بايد بسيج عمومي كرد. حنا فراي مي‌گويد: 1- هيچگاه امكان به نزديك صفر رساندن احتمال وجود ويروس در هيچ جامعه‌اي وجود ندارد؛ بنابراين، كافي است يك شخص آلوده يا ناقل باقيمانده باشد. مجددا احتمال آلودگي تمام جامعه وجود دارد. 2- كاربست تمام اقدام‌هاي احتياطي از منظر فردي نيز درنهايت تاثير موثري ندارد و در اولين حضور اجتماعي، خطر به قوت خود باقي است، حتي اگر اين مدت به طول بينجامد. اين خطر براي افراد آسيب‌پذير چه از حيث مالي و چه از حيث جسمي و اشخاص مسن كه بايد بيشتر موردحمايت قرار گيرند، ازقضا بيشتر است. 3- با توجه به اينكه درنهايت امكانات درماني تمام جوامع محدود است، تخصيص امكانات به بيماران درگير با يك بيماري، به مفهوم سلب امكانات از ساير بيماران با بيماري‌هاي ديگر است؛ بنابراين، جمع ميزان تلفات مستقيم و غيرمستقيم با ايجاد محدوديت‌ها مي‌تواند با مرگ‌ومير بيشتري براي جامعه همراه باشد. 4- بالاترين دستاورد اقدام‌هاي احتياطي تاخير در پاندمي است و چيز بيشتري نيست؛ بنابراين، او نتيجه‌گيري مي‌كند كه با منطق رياضي نمي‌توان سياست‌هاي تعطيلي را توجيه كرد، جز در حد متعادل‌سازي تعداد افراد در معرض ابتلا با امكانات درماني و نه بيشتر. چون هيچ نشانه‌اي براي بهبود نتيجه كلي وجود ندارد. فزون‌تر آنكه هم از حيث اجتماعي و رواني و هم از حيث اقتصادي، سياست تعطيلي بسيار گران‌قيمت است. بااين‌همه، او هيچگاه، بي‌عملي و سياست انفعالي را توصيه نمي‌كند و مي‌گويد: من هم به ابعاد عاطفي و انساني بحث و تصورهايي كه اتخاذ يا عدم اتخاذ برخي سياست‌ها در اذهان عمومي ايجاد مي‌كند آگاهي دارم. لذا، بسته به ساير شرايط، سياستگذار بايد تصميم‌گيري كند.
با توجه به اين تفصيل، سياستگذار و جامعه بايد زماني را با هم به گفت‌وشنود و تبادل اطلاعات بپردازند، باهم تصميم بگيرند و به‌پيش روند تا تجربه و اطلاعات هر دو سو تا آنجا كه ممكن است به هم نزديك شود. پس‌ ‌ازآن است كه مي‌توان، تصميم‌هاي درست‌تري مبتني بر رياضيات و دودوتا چهارتا اتخاذ كرد. درهرصورت اين هنر سياستگذار است كه اين زمان را كمينه كند. البته نه از مجراي زور. بلكه از مجراي در پيش گذاشتن يك منطق درست. چون در نهايت، سياستگذار بايد اين را بداند كه پس از عبور از بحران، با منطق رياضي از اقدام‌هايش پرسش مي‌شود و او نمي‌تواند تنها با تكيه بر منطق اجتماعي پاسخگو باشد. او بايد بتواند با عدد و رقم از كارهاي خود دفاع كند وگرنه ناكارآمد و مقصر جلوه خواهد كرد. سياست در خانه بمانيد سياست بسيار پرهزينه‌اي است. اين يعني تعطيلي رسمي فعاليت‌ها و متوقف كردن ارادي چرخه اقتصادي كشور است. البته كه هزينه‌هاي اجتماعي، سياسي و فرهنگي و حتي هزينه آن براي سلامت ساير بيماران؛ غير از مبتلايان به كرونا نيز بسيار زياد است. فارغ از هزينه‌هاي عمومي اين تصميم كه بسيار سهمگين است، هزينه‌هايي كه اين سياست بر اشخاص نيز تحميل مي‌كند بسيار بالا است. حال، بسته به توان مالي افراد، اين هزينه‌ها براي گروهي قابل تحمل و براي اشخاصي نيز فراتر از تاب‌وتوان اقتصادي‌شان است. با توجه به ديوانسالاري سنگين ايران و مشكلات اقتصادي ساختاري پيش‌از آن، در عمل، جبران اين هزينه‌ها از سوي دولت هنوز با گذشت بيش از 90 روز از مشاهده اولين نشان بيماري به‌جايي نرسيده است. اميد كه تصميم حمايت از خانوارها هرچند بسيار ناچيز و كم‌اثر است، فعلا اجرا شود.
به‌هرروي، اشخاص بسته به موقعيت اجتماعي و اقتصادي‌شان و بسته به امكان پس‌انداز پيشين و توان تاب‌آوري‌شان و باز بسته به درك و حس‌شان از خطر در برابر اجراي اين سياست و درازاي مدت آن موضع‌هاي مختلفي دارند. برخي، اجراي اين سياست را سپري براي حفاظت و سلامت خود مي‌دانند، لذا، لغو هر محدوديتي را ناظر بر در معرض خطر قرار گرفتن خود و جامعه مي‌پندارند. در مقابل، برخي آن را كاملا بيهوده و ادامه آن را ناممكن و برخي هم تصور مي‌كنند كه حتي اگر هم سياست درستي باشد، آنان از پس هزينه‌هاي آن برنمي‌آيند. ناظران اجتماعي نيز، برخي اجراي اين سياست را متناظر باارزش قايل بودن براي جان انسان‌ها از سوي حاكميت مي‌دانند و عبور از آن را به مفهوم برتري منطق سلامت-‌ اقتصاد بر سلامت- سلامت يعني اولويت‌دهي به اقتصاد در برابر سلامت و جان مردمان تعبير مي‌كنند. لذا، هرگونه كاهش محدوديت را به قساوت دولت تعبير خواهند كرد، حتي اگر خود به قرنطينه داوطلبانه ادامه دهند. حال جداي از كيفيت اجراي سياست قرنطينه خانگي، تعطيلي كسب‌وكارها و ايجاد محدوديت در مناسبات و مراودات اجتماعي و ترددها در ايران؛ كه جاي امّا و اگر فراوان دارد، با توجه به كاهش شيب ابتلاي موارد جديد به بيماري، دولت تصميم به لغو رسمي-‌ ضمني قرنطينه خانگي، لغو بسياري از محدوديت‌ها، آزادي تقريبا نامحدود حمل‌ونقل عمومي و فعال‌شدن كسب‌وكارها بدون شاخص‌هاي قابل‌اندازه‌گيري مشخص گرفته است. فرض كنيم كه در عالم واقع، اين تصميم دولت درست باشد و بعدها نيز كه آثارش روشن گشت، با عدد و رقم بتوان از آن دفاع كرد. با اين‌همه، دولت بايد امروز بتواند بدون لكنت به شهروندان خود اين توضيح را بدهد كه اين تصميم را با منطق سلامت-‌ سلامت اتخاذ كرده است و هيچ ملاحظه‌اي برتر از سلامت مردمان را در نظر نداشته است. وگرنه هرگونه استدلالي از موضع هزينه- فايده اين تصميم از منظر مبادله نفع اقتصادي در برابر هزينه سلامت و توسل به منطق سلامت- اقتصاد محكوم به شكست است و از منظر انساني غيرقابل‌دفاع است. دقيقا، عنصري كه در توضيح‌هاي دولت غايب يا كم‌رنگ است. منطق سياستگذاري پيش‌گفته همان ملاحظه‌اي است كه شما در توضيح خانم مركل به مردم آلمان مي‌بينيد. او توضيح مي‌دهد چرا با اتخاذ تدابير احتياطي كامل و رعايت ساير الزام‌هاي بهداشتي فردي و جمعي، با توجه به كاهش نرخ شيوع RO و با فرض حفظ اين نرخ در محدود 1.1، سياست كاهش تدريجي محدوديت‌ها اتخاذ شده است. در ضمن او هيچ شتابي از خود در جهت رفع محدوديت‌ها نشان نمي‌دهد و هيچگاه منطق سلامت- اقتصاد را برجسته نمي‌كند. چون مي‌داند كه توسل به اين منطق موجب واكنش منفي از سوي مردم خواهد شد. حال به دو تصوير زير نگاه كنيد. هر دو تصوير نشان مي‌دهند كه نرخ ابتلا نزولي است؛ بنابراين، دولت مي‌تواند استدلال كند با توجه به اينكه بيش از دو هفته است كه اين روند ادامه دارد، بنابراين، او تصميم به رفع محدوديت‌ها گرفته است. در مقابل، گفته خواهد شد كه اين روند بر اساس تداوم حفظ محدوديت‌ها حاصل شده است و به‌محض رفع آنها، مجددا صعودي خواهد شد. همان‌كه هم آقاي وزير به امكان بازگشت روند صعودي اشاره كرد و هم آقاي دكتر زالي از رشد مراجعه مبتلايان جديد به مراكز درماني خبر داد. وقتي مردم با چنين هشداري از سوي وزير ذي‌ربط يا خبري از سوي مسوول مستقيم موضوع در تهران روبه‌رو مي‌شوند، پرواضح است كه نسبت به سياست اتخاذي از سوي سياستگذار ترديد مي‌كنند. هرچند ممكن است كه واكنش فعالان حوزه بهداشت و درمان در برابر اين سياست هم از موضع سلامت-‌ سلامت نباشد و بيشتر باهدف احتياط حداكثري و درعين‌حال غير موثر و با هزينه ديگران باشد. اينجاست كه سياستگذار نيازمند يك بحث اقناعي در جامعه با منطق سلامت-‌ سلامت است وگرنه هر تصميمي بگيرد مناقشه‌انگيز و پُرجدل خواهد بود.
عبور از اين دوراهي نيازمند سودبردن از دانش و منطق اپيدمي‌لوژي است. حال در ادامه، تلاش مي‌كنيم با اين عينك موضوع را مورد واكاوي قرار دهيم تا جايي كه اين يادداشت اجازه مي‌دهد به تجربه ساير كشورها نيز بپردازيم و از حيطه منطق سلامت-‌ سلامت بيرون نرويم. هدف ما فراهم  كردن زمينه‌اي براي بحث كارشناسي فارغ از موضع‌گيري‌هاي پيش‌دستانه است. به دو نمودار زير نگاه كنيد:  هر دو اين نمودارها نشان از روند كاهشي نرخ مبتلايان جديد و نرخ مرگ‌ومير ناشي از كرونا دارند و نشان مي‌دهند كه منحني بهبوديافتگان نيز روند صعودي دارد. وي درعين‌حال، هيچ اطلاعات درباره نرخ شيوع به ما نمي‌دهد. نرخ شيوع (RO) مي‌گويد سرجمع نسبت مبتلايان جديد به مبتلايان پيشين چه ميزان است و از چه عواملي متأثر است. پرواضح كه به روندهاي نشان داده‌شده در منحني‌هاي بالا نمي‌توان اكتفا كرد. چون اين منحني‌ها روندها را در حالي نشان مي‌دهند كه درصد كثيري از مردم به‌ويژه در كلان‌شهرها به‌صورت داوطلبانه قرنطينه، محدوديت‌ها و توصيه‌هاي بهداشتي فردي و جمعي را رعايت مي‌كنند؛ بنابراين، به‌محض شكسته‌شدن اين محدوديت‌ها ممكن است تمام روندها صعودي شود؛ يعني همان هشداري كه مقام‌هاي مسوول مي‌دهند. از سوي ديگر، مقام‌هاي مسوول نيز هيچ توضيحي درباره ارزيابي‌شان از نرخ شيوع (RO) مجدد نمي‌دهند. با توجه به گسترش شيوع اين بيماري و نتيجه تست‌ها آمار تمام كشورها نشان داد كه ميزان مبتلاشدگان به اين بيماري بسيار بيش از ارقام رسمي ثبت شده است؛ بنابراين، براي برآورد نرخ شيوع بايد ساير اطلاعات به دست‌آمده را نيز در محاسبه دخالت داد و با مشاهده اندك رشد تعداد مراجعه‌كنندگان نسبت به امكان بازگشت روند صعودي قضاوت نكرد. بر اين اساس ادامه يادداشت به رفتار اپيدمي‌لوژيك بيماري COVID-19 مي‌پردازد.

اپيدمي‎لوژي بيماري كرونا با منطق رياضي
اولين پرسش اين است كه بيماري COVID-19 تا چه حد مرگبار است؟ براي بررسي ميزان مرگ‌بار بودن بيماري كرونا نياز داريم بفهميم كه چه نسبتي از مبتلايان به كرونا براثر اين ويروس فوت مي‌كنند. گاهي اوقات بيمار با شرايط حاد تنفسي به دليل كرونا مي‌ميرد و خطاهاي كيت‌هاي بيماري، بيمار را مبتلا به SARS-CoV-2 تشخيص نمي‌دهند و اين موجب مي‌شود كه در آمار نيايند. برخي موارد نيز بيماراني به دليل مواردي جز ابتلا به اين ويروس فوت مي‌كنند ولي هم‌زمان دچار بيماري نيز هستند و در داده‌ها به عنوان متوفيان بيماري ثبت مي‌شوند. اين نوع خطاهاي آماري در كشورهاي مختلف گزارش شده است. لذا در جاهايي موجب كم‌شماري و در جاهايي نيز سبب بيش‌شماري شده است. مثلا در برخي از كشورهاي اروپايي مواردي از مبتلايان مسن گزارش‌شده كه در خانه مي‌ميرند و دليل مرگ آنها كرونا ذكر نمي‌شود.‌ و گاهي هم نيز به دلايل سياسي كشورها از ارايه آمار دقيق پرهيز كنند.
بااين‌وجود مي‌دانيم كه احتمال فوت يك فرد بالاي ۶۵ سال از بيماري هفتاد برابر افراد جوان‌تر است. همچنين، مي‌دانيم ميزان سلامت و بهداشت عمومي يك جامعه نيز روي آمار مرگ‌ومير ناشي از كرونا اثر مي‌گذارد. براي همين مي‌توان گفت كه احتمال نرخ مرگ‌ومير براثر كرونا در ايران با ميانگين ۳۰ سال كمتر از آلمان با ميانگين سن ۴۸ سال باشد. همچنين مي‌دانيم كه افراد با بيماري‌هاي پيش‌زمينه‌اي همچون ديابت، امراض قلبي يا سرطان در صورت ابتلا به كرونا آسيب‌پذيرترند؛ بنابراين، در كشورهايي كه آمار چاقي، ديابت، امراض قلبي و سرطان بالاتر است نرخ مرگ‌ومير هم بالاتر مي‌رود. البته اشباع شدن سيستم درماني نيز روي نرخ مرگ‌ومير اثرگذار است. به‌طور مثال، در مورد اسپانيا بسياري از بيماران به دليل نبود ظرفيت در سيستم پزشكي از گرفتن خدمات بخش مراقبت‌هاي ويژه بيمارستان محروم ماندند و به دليل كمبود امكانات فوت كردند. يكي از سوال‌هايي كه هم‌چنان بين متخصصان و اپيدمي‌لوژيست‌ها مطرح است اين است كه آيا يك‌بار ابتلا به بيماري در برابر ابتلاي دوم در انسان مصونيت ايجاد مي‌كند؟ نتيجه تحقيقات نشان مي‌دهد كه حيوانات پس از يك‌بار ابتلا به بيماري COVID-19 نسبت به آن ايمن مي‌شوند. هرچند در مورد انسان چنين گزاره محكمي وجود ندارد ولي مواردي كه پس از يك‌بار ابتلا دوباره به آن مبتلا شوند زياد گزارش نشده‌اند. در برخي كشورها مواردي از ابتلاي مجدد به اين بيماري گزارش‌شده كه البته برخي از دانشمندان معتقدند كه اين مي‌تواند ناشي از خطاي تست باشد. برخي نيز معتقدند كه اين مي‌تواند ناشي از توانايي ويروس در فعال شدن دوباره باشد و ادعا مي‌كنند كه در اين موارد، درواقع بيماري ادامه ابتلاي قبلي است و ابتلاي جديدي رخ نداده است. ما نيز در اين‌جا فرض را بر اين مي‌گيريم كه اكثر افراد با يك‌بار ابتلا به بيماري در بدن خود پادتن توليد مي‌كنند و تا حد زيادي نسبت به ابتلاي مجدد مصون مي‌شوند. تست‌هاي انبوهي كه در كشورهاي مختلف از افراد به‌ظاهر غير مبتلا به اين ويروس دريافت شد نشان داد كه درصد قابل‌توجهي از آنان بدون آنكه خود متوجه شوند يا حال‌شان وخيم شود، پيش‌ازاين به اين بيماري مبتلا شده‌اند ولي، هيچگاه در آمار نيامده‌اند و از منظر علم پزشكي اينان ازجمله ناقلان بيماري هستند. يك‌راه براي تشخيص اين بيماران تست پادتن است. همچنين با توجه به اينكه ظرفيت تست گرفتن در بسياري از كشورها خطي است، معمولا تست‌هاي كرونا آمار معني‌داري در تعداد مبتلايان ارايه نمي‌دهد و  واقعا تعداد مبتلايان جديد هرروز بسيار بيش از ظرفيت تست‌‌دهي روزانه در بسياري از كشورها است. در بسياري از مناطق دنيا تست‌هاي پادتن نشان مي‌دهد كه بسياري از مردم مبتلا شده‌اند. درواقع با تست از يك نمونه چند هزار نفري در يك شهر چند ميليون نفري مي‌توان درصد ابتلا و ايمني نسبت به بيماري كرونا را تخمين زد.
در تحقيقي كه در اوايل ماه آوريل در شهر Weinsberg آلمان انجام‌شده تعداد افرادي كه پادتن بيماري
COVID-19 را در خون خود داشتند ۱۵ درصد جمعيت شهر بودند، درحالي كه قبل از آن ۲.۸ درصد از جمعيت شهر مبتلا به اين بيماري تشخيص داده‌شده بودند.‌ همچنين نرخ مرگ‌ومير پس از تست پادتن بيماري 0.37درصد تشخيص داده شد، درحالي كه قبل از آن اين نرخ 2 درصد تصور مي‌شد. تحقيق مشابهي در سانتا كلارا كاليفرنيا نرخ مبتلايان را پنجاه برابر آمار قبلي تشخيص داده بود و نرخ مرگ‌ومير را يك‌دهم درصد تخمين زده بود. بيماري كرونا در جامعه رشدي نمايي دارد. ضريبي به نام RO وجود دارد كه بيانگر اين است كه يك مبتلا به بيماري كرونا چند نفر جديد را به اين بيماري مبتلا مي‌كند. در شرايطي كه افراد جامعه بهداشت را رعايت نكنند و محدوديت رفت‌وآمد در جامعه برقرار نباشد اين ضريب برابر ۲.۹۵ است و اين يعني تعداد موارد بيماري به‌صورت نمايي رشد مي‌كند. در حالتي كه محدوديت اكثري (lockdown) در جامعه وضع شود اين ضريب به زير يك كاهش ‌مي‌يابد. ميزان استفاده مردم  ازحمل‌ونقل عمومي، ميزان حضور در تجمعات و جاهاي شلوغ، ميزان رعايت بهداشت و شست‌وشوي دست‌ها، ماسك زدن، تعطيلي مدارس و شرايط آب و هوايي همه روي RO تأثيرگذار هستند و البته تخمين اينكه هركدام از اين موارد چقدر روي اين ضريب تأثير مي‌گذارد بسيار دشوار است. در مورد كشورهايي كه هنوز در آنها تست پادتن انجام‌نشده با استفاده از تخميني از نرخ مرگ‌ومير و تعداد موارد فوت‌شده براثر بيماري مي‌توان تخميني از تعداد مبتلايان به بيماري ارايه داد. به‌طور مثال در شهر نيويورك يك‌هزارم جمعيت شهر براثر بيماري كشته‌شده‌اند و با نرخ مرگ‌ومير ۰.۵ درصد مي‌توان تخمين زد كه ۲۰ درصد شهر يك‌بار به اين بيماري مبتلا شده‌اند. اين تخمين با نتيجه تست پادتن كه اخيرا در نيويورك انجام‌شده نيز سازگار است كه ميزان ايمني جمعي را ۲۱ درصد تخمين زده بود. در كشور كوچك سن‌مارينو ۱.۱ نفر از هر هزار نفر براثر بيماري كرونا كشته‌شده‌اند و با توجه به نرخ مرگ‌ومير ۰.۳ درصد مي‌توان نرخ ابتلا به اين بيماري در آن‌جا را ۳۶ درصد تقريب زد. در بلژيك از هر ده هزار نفر پنج نفر براثر بيماري كشته‌شده‌اند و با نرخ مرگ‌ومير ۰.۴ درصد مي‌توان حدس زد كه حداقل ۱۲ درصد مردم اين كشور به اين بيماري مبتلا شده‌اند. در بسياري از كشورها همچون كره جنوبي و تايوان در مراحل اوليه رشد بيماري با استفاده از تشخيص سريع مبتلايان و قرنطينه مناطق آلوده‌تر و افراد در تماس با افراد آلوده توانستند تعداد موارد ابتلا به بيماري را كنترل كنند. يافتن موارد در تماس با افراد آلوده وقتي‌كه تعداد موارد از حدي بيشتر شود، عملا غيركاربردي است، به‌طور مثال در نيويورك اگر بيست درصد افراد مبتلا شده باشند و هر فرد با پنج نفر جديد در روزهاي اخير تماس داشته باشند تقريبا همه جامعه را بايد براي ابتلا موردمطالعه قرار داد كه به ما اطلاعات ارزشمندي براي جلوگيري از رشد بيماري ارايه نمي‌دهد. به‌هرروي، براي كنترل بيماري در بسياري از كشورها دير شده است. ازاين‌رو، همه‌گيري و ميل به ايمني جمعي تا دسترسي به واكسيناسيون انبوه يك انتخاب نيست، يك واقعيت زيستي است. ساختن واكسن در كوتاه‌مدت براي بيماري بعيد به نظر مي‌رسد. درصورتي‌كه تعدادي از ناقلان پنهان در جامعه باقي‌ بمانند، پس از رفع محدوديت‌ها تعداد موارد به‌صورت نمايي رشد خواهد كرد و در كمتر از چند هفته دوباره از كنترل خارج خواهد شد. درصورتي‌كه در يك جامعه مردم بهداشت و هيچ‌گونه تدابير احتياطي را رعايت نكنند احتمالا نياز است تا ۶۰ درصد مردم مبتلا به بيماري شوند تا رشد نمايي ناقلان بيماري متوقف شود. درصورتي‌كه با رعايت بهداشت، ممنوعيت اجتماعات، اجباري كردن ماسك و ضدعفوني كردن دست‌ها هنگام ورود به اماكن عمومي؛ ازجمله سوپرماركت‌ها RO كاهش مي‌يابد و رشد بيماري كند مي‌شود. درصورتي‌كه نرخ شيوع را بتوان با رعايت موارد يادشده به 1.5 كاهش داد كافي است كه ۳۰ درصد جمعيت مبتلا شوند و در آن صورت پس‌ازآن بيماري ديگر به‌صورت نمايي رشد نخواهد يافت و سيستم درماني اشباع نخواهد شد. تخمين‌ها نشان مي‌دهد كه در ايران بين ۵ تا ۲۰ ميليون نفر از جمعيت ايران؛ يعني بين ۶ تا ۲۵ درصد جمعيت كشور تاكنون به اين بيماري مبتلا شده‌اند و تا حد زيادي ايمني حاصل كرده‌اند. البته نمي‌توان به اين تخمين‌ها اعتماد كرد. اينجاست كه مقامات بهداشت و درمان با انجام تست‌هاي گسترده و بر اساس يك مدل‌سازي رياضي دقيق يك تصوير درستي از ميزان شيوع اين بيماري، نرخ مرگ‌ومير آن و همچنين از نرخ شيوع RO ارايه كنند. وگرنه، اين بحث‌وجدل پيرامون كم كردن محدوديت‌ها به‌طور بي‌پايان ادامه خواهد يافت.
البته نتايج اين آمارها بسته به مكان‌هاي مختلف و با تراكم جمعيتي متفاوت، كاملا متفاوت است. احتمالا در يك سري از كانون‌هاي اوليه بيماري همچون قم، تهران و گيلان اين درصد ايمني بيشتر است؛ بنابراين، برخلاف آنچه انجام شد، اكنون نياز به اتخاذ سياست‌هاي محلي است و ضرورتي ندارد سياست مقابله با كرونا در تمام ايران با يك حكم كلي به پيش‌رانده شود. به جدول زير نگاه كنيد:   درنهايت مدل‌هاي رياضي به ما نشان مي‌دهند كه در اين مقطع قفل‌كردن كشور و محدوديت‌هاي سخت‌گيرانه قرنطينه شهري و رفت‌وآمد ديگر در كشور نياز هست يا نيست و هزينه‌هاي آن براي سلامت كلي جامعه و مشخصا با منطق سلامت-سلامت از فايده آن بيشتر است يا نه. واقعيت آن است كه تداوم محدوديت‌هاي سخت‌گيرانه مي‌تواند به نظام سلامت كشور لطمه بزند. سوءتغذيه، افزايش بيماري‌هاي روحي و رواني؛ ازجمله خشونت خانگي و كاهش ظرفيت و كيفيت خدمت‌دهي به مبتلايان به ساير بيماري‌ها نظام سلامت كشور را در ميان‌مدت تهديد جدي مي‌كند. بررسي‌ها نشان مي‌دهد كه در انگلستان تعداد موارد مرگ‌ومير دو برابر سال گذشته است و فقط يك‌سوم اين افزايش به خاطر موارد بيماري كرونا است.‌ همچنين تعداد مرگ‌وميرهاي براثر سكته قلبي در نيويورك چندين برابر سال گذشته است. به نظر مي‌رسد بسياري از اين موارد مرگ‌ومير به خاطر اجراي محدوديت‌هاي سخت‌گيرانه اتفاق افتاده است.

نتيجه‌گيري
جان‌مايه بحث اين نوشتار اين است كه اتخاذ هيچ سياستي بدون هزينه نيست. اگر كشوري سياست قرنطينه و اجراي محدوديت حداكثري را مي‌پذيرد، اين مابه‌ازاي از دست دادن منابع بسيار و ازجمله پذيرش هزينه‌هاي سلامت در بخش‌هاي ديگري از جامعه است؛ بنابراين، پيشنهاد اتخاذ هر سياستي بايد در چارچوب يك نظريه منسجم صورت گيرد. نكته دوم اين است كه وقتي پاي جان شهروندان در ميان است، هزينه‌هاي مالي و اقتصادي در محاسبات سياستگذاري نقش دوم را از حيث اهميت بازي مي‌كنند. سلامت مي‌شود، اولويت نخست. نكته سوم آنكه براي كاهش محدوديت‌ها نيز هم‌چنان بايد محاسبات هزينه-‌ فايده را با منطق سلامت-‌ سلامت انجام داد و هرگز منطق سلامت-‌ اقتصاد را در اولويت قرار نداد. از آنجا كه ادامه قرنطينه و اجراي سياست محدوديت حد‌اكثري از منظر منطق سلامت، بي‌هزينه نيست، بايد ديد كه آيا هزينه ادامه آن از فايده كاستن محدوديت‌ها بيشتر است يا خير. اگر هزينه بيشتر است بايد محدوديت‌ها را كاهش داد وگرنه بايد منتظر تغيير شرايط و رسيدن به نقطه‌اي شد كه منحني هزينه- فايده نزولي مي‌شود. نويسندگان در پايان هيچ پيشنهادي نسبت  به كاهش يا عدم كاهش محدوديت‌ها ارايه نمي‌كنند. تنها، تاكيدشان بر اين است كه اگر دولت پيشنهاد كاهش محدوديت‌ها را دارد، محاسبات خود را با منطق سلامت-‌ سلامت به جامعه گزارش كند. تا جامعه با او همراهي نمايد. چه‌بسا، اين سياست، با رعايت برخي ملاحظه‌ها، احتياط‌ها، طبقه‌بندي‌ها و تفكيك‌هاي مكاني و منطقه‌اي و رعايت اصول بهداشت عمومي و فردي براي سلامت جامعه سودمندتر از ادامه جزمي و اسمي و غيرواقعي سياست حداكثري باشد.

  دو نقد كلي به دولت وارد است. يكي ابهام در مورد منطق تصميم‌گيري دولت و ديگري نحوه ارتباط دولت با مردم است. آن‌هم مساله‌اي كه به زندگي تك‌تك مردم مرتبط است و ارتباط آمرانه نه‌تنها كمكي به پيشبرد اهداف دولت نمي‌كند كه ممكن است تبديل به ضد خود شود.
  از آنجا كه ادامه قرنطينه و اجراي سياست محدوديت حد‌اكثري از منظر منطق سلامت، بي‌هزينه نيست، بايد ديد كه آيا هزينه ادامه آن از فايده كاستن محدوديت‌ها بيشتر است يا خير. اگر هزينه بيشتر است بايد محدوديت‌ها را كاهش داد وگرنه بايد منتظر تغيير شرايط و رسيدن به نقطه‌اي شد كه منحني هزينه- فايده نزولي مي‌شود