گروه اجتماعي
در آستانه انتخاب كابينه چهاردهم و معرفي وزراي پيشنهادي به مجلس، كارشناسان سلامت به ريشه‌يابي مشكلات موجود در حوزه بهداشت و درمان پرداخته‌اند. بخشي از مشكلات اين حوزه مربوط به ضعف‌ها و شكست‌هاي ساختاري و مديريتي است كه از چشم عموم مردم پنهان مانده اما آنچه براي شهروندان، ملموس و قابل رويت است، اعتراضات خانواده بيماران و كادر درمان بيمارستان‌هاي دولتي و آموزشي طي دو سال اخير، ناياب شدن اقلام مصرفي و تجهيزات پزشكي و حتي برخي اقلام دارويي است كه اين كمبودها، نتيجه مستقيم حذف ارز ترجيحي دارو و تجهيزات پزشكي و كمبود منابع و بودجه و سوءمديريت منابع است . طي دو سال اخير، كمبودها در بيمارستان‌هاي دولتي و آموزشي كه با بودجه دولت تغذيه مي‌شوند، به حدي رسيد كه در دفعات بسيار، مراكز درماني به دليل ناتواني مالي ناچار شده‌اند نسخه به دست خانواده بيماران بدهند تا اقلام و داروهاي مورد نياز بيمارشان را تهيه كرده و به بيمارستان بياورند آن هم در حالي كه طبق بخشنامه‌هاي سنواتي وزارت بهداشت، الزام همراهان بيماران براي تامين دارو و اقلام مصرفي بيمارستاني، تخلف است .
محمد شريفي مقدم؛ دبيركل خانه پرستار كه بيش از 30 سال در بيمارستان‌هاي آموزشي سابقه پرستاري دارد و از رويكرد متفاوت دولت‌هاي اين سه‌دهه براي حل مسائل نظام سلامت و ريشه مشكلات موجود باخبر است، در گفت‌وگو با « اعتماد » مي‌گويد: « در دولت يازدهم، سهم سلامت از توليد ناخالص ملي به 9درصد افزايش يافت و از سال 1393 با اجراي طرح تحول سلامت، پول كلاني به تمام بخش‌هاي بيمارستاني تزريق شد كه نتيجه اين اتفاق، كاهش قابل توجه هزينه درمان از جيب مردم بود به گونه‌اي كه در بسياري موارد، هزينه درمان بيماران بستري در بيمارستان‌هاي دولتي، رايگان و صفر مي‌شد يا حداكثر سهم بيمار از هزينه بيمارستان، 10 درصد از مجموع هزينه درمان بود . نقطه مقابل وضع آن ايام، شرايط امروز است . البته در اين دو سال ، داروهاي حياتي و لازمه حفظ حيات بيماران بستري در بيمارستان‌هاي دولتي، با كمبود مواجه نبوده چون نوع بيمارستاني اين داروها، اتفاقا ارزان است و بيمارستان دولتي براي تامين اين داروها با مشكل خاصي مواجه نيست . مشكل مربوط به تامين اقلامي غير از داروهاي حياتي است . هزينه درمان از جيب مردم چطور افزايش مي‌يابد ؟ وقتي بيمارستان، بودجه‌اي براي خريد دارو و تجهيزات (غير از داروي حياتي) ندارد، تامين اقلام مصرفي را به همراه بيمار واگذار مي‌كند و حتي اگر بيمار بستري در بيمارستان، به داروي گران‌قيمت يا وارداتي و از جمله داروهاي شيمي درماني يا داروهاي خاص نياز داشته باشد، در اين موارد هم بيمارستان‌هاي دولتي توان تامين اين داروها را ندارند و از همراهان بيمار مي‌خواهند كه اين داروها را تهيه كرده و در ايام بستري بيمارشان به بيمارستان تحويل دهند . با چنين وضعي، پرداخت از جيب مردم اضافه شده و هزينه درمان حتي در بيمارستان دولتي هم گران‌تر مي‌شود . »
وضعيتي كه مورد اشاره دبيركل خانه پرستار قرار گرفته، تابعي از بي‌پولي دانشگاه‌هاي علوم پزشكي است چرا كه بيمارستان‌هاي آموزشي زيرمجموعه اين دانشگاه‌ها هستند و بودجه گردش كار و اعتبارات عمومي اين بيمارستان‌ها بايد توسط دانشگاه‌هاي علوم پزشكي پرداخت شود اما دانشگاه‌ها هم پول و بودجه‌شان را بايد از دولت بگيرند و بنابراين، دليل اصلي انباشت مشكلات مالي بيمارستان‌هاي دولتي و آموزشي ظرف دو سال اخير اين است كه دولت پولي به دانشگاه‌ها نمي‌داده و به همين دليل، گذران امور بيمارستان‌هاي زيرمجموعه دانشگاه‌ها هم به بدترين وضع طي دو دهه اخير رسيده به گونه‌اي كه نه تنها درمان بيماران با مشكلات جدي مواجه شده، پرداخت حقوق و كارانه به پزشكان و پرستاران اين مراكز درماني هم تعويق‌هاي طولاني داشته كه اين مشكل هم، ترك كار و استعفا و چند شغله شدن كادر درمان را رقم زده است .
شريفي مقدم البته اشاره دارد كه تمام مشكلات متوجه بي‌پولي دولت نبوده بلكه سوءمديريت منابع در اين دو سال يكي از دلايل مهم بروز مشكلات متعدد در مراكز درماني آموزشي و وابسته به دانشگاه‌هاي علوم پزشكي است به اين معنا كه حتي اگر ميزان اعتبارات هم در دوره‌اي متناسب با مخارج بيمارستان‌ها بوده، مديريت نامتناسب و اولويت‌دهي‌هاي اشتباه، باعث هدررفت اين اعتبارات شده است .
« فرض كنيد كه در يك شهرستان كوچك، يك بيمارستان 35 تختخوابي افتتاح مي‌كنند كه تنها بخش‌هاي اين بيمارستان، بخش اطفال و بخش داخلي است و براي چنين بيمارستاني دستگاه ونتيلاتور مي‌خرند در حالي كه دستگاه ونتيلاتور، مخصوص بيمارستان‌هايي است كه حتما مجهز به بخش ICU و بيهوشي باشند در حالي كه اين بيمارستان 35 تختخوابي، هيچ كدام از اين بخش‌ها را ندارد . امروز بسياري از دستگاه‌هاي ام‌آر‌اي در بيمارستان‌هايي مستقر شده كه حتي نيروي متخصص براي استفاده از اين دستگاه ندارند در حالي كه پول خريد اين دستگاه ام‌آر‌اي مي‌توانست براي اقلام مصرفي و ضروري بيماران خرج شود . مستقر كردن چنين تجهيزات گران قيمتي در بيمارستاني كه حتي نيروي متخصص ندارد، نمونه بارز دور ريختن منابع است چون تكنولوژي، دايم به روز مي‌شود و دستگاه استفاده نشده هم مستهلك مي‌شود در حالي كه ضمانتش هم باطل شده است. البته اين هدر رفت منابع گاهي به دليل رانت خريد اين دستگاه‌ها اتفاق افتاده است . دستگاه‌هاي پت اسكن كه از دهه 1380 وارد كشور شد را رد‌يابي كنيد و ببينيد رانتش به چه كساني مي‌رسد . البته در دولت‌هاي يازدهم و دوازدهم هم مواردي از اين سوءمديريت و دورريز منابع را شاهد بوديم چنان‌كه در دهه 1390، تعداد زيادي تجهيزات گران‌قيمت وارداتي براي بيمارستان‌ها خريداري شد كه دليل اصلي برخي از اين خريدها، رانت واردات بود . در دوره شيوع كرونا، سازمان بهداشت جهاني پولي به ايران داد اما اين پول به جاي تامين دستكش و ماسك و تجهيزات محافظتي براي كادر درمان، صرف خريد ام‌آر‌اي و اقلام غير ضروري شد چون اين تجهيزات و اقلام گران‌قيمت وارداتي، رانت داشت . بارزترين مثال رانت را هم دو سال قبل در ساخت بيمارستان مهدي در جوار بيمارستان امام (شهر تهران) شاهد بوديم . ساختماني كه به تخت و تجهيزات گران‌قيمت هم مجهز شده اما هنوز بسياري از بخش‌هاي اين بيمارستان قابل بهره‌برداري نيست چون نيروي پرستاري ندارد . بيمارستان مهدي، نمونه بارز رانت ساختمان‌سازي است .»
شريفي مقدم ابراز اميدواري مي‌كند كه رييس‌جمهور جديد با توجه به شعارهايي كه درباره اصلاح نظام مديريت منابع و انتقاد از فقدان عدالت و شفافيت و مشاركت جمعي و خرد جمعي و پاكدستي در نظام سلامت داشته، بتواند به روند ناميمون رانت خواري در وزارت بهداشت پايان بدهد و در توضيح خوش‌بيني آميخته با ترديد خود مي‌گويد: «حضور آقاي پزشكيان در راس قوه مجريه، يك فرصت براي اصلاح مشكلات نظام سلامت است چون ايشان، هم رييس دانشگاه علوم پزشكي بوده و مشكلات دانشگاه را مي‌شناسد و هم وزير بهداشت بوده و مشكلات اجرايي وزارت بهداشت را مي‌شناسد و هم چند دوره نماينده مجلس بوده و درد مردم را مي‌شناسد. من در دوره وزارت آقاي پزشكيان، با ايشان كار كردم . ايشان، انسان سليم‌النفس و پاك و شجاعي است . آن زمان، سازمان نظام پرستاري به تازگي تشكيل شده بود. ما به نمايندگي از جامعه پرستاري نزد ايشان رفتيم و نسبت به اختلاف پرداخت كارانه پزشكان و پرستاران اعتراض كرديم . ايشان حرف ما را شنيد و گفت براي حل اين مشكل چه پيشنهادي داريد ؟ گفتيم در حال حاضر، سهم پزشكان از كارانه 65 درصد تا 70 درصد ولي سهم گروه‌هاي غير پزشكي 20 درصد است و ما مي‌خواهيم اين سهم به 25 درصد برسد . ايشان با پيشنهاد ما موافقت كرد و اين پيشنهاد را در شوراي روساي دانشگاه‌ها مطرح كرد ولي اعضاي شورا با اين تغيير مخالفت و تهديد كردند كه در صورت افزايش كارانه پرستاران، بيمارستان‌ها را تعطيل خواهند كرد . يادم هست كه آقاي پزشكيان در دوره وزارتش براي اجراي نظام ارجاع و پزشك خانواده، گروهي را به انگلستان اعزام كرد تا آموزش ببينند و همان آموزش‌ها را در ايران اجرايي كنند . نظام NHS انگليس، پيشرفته‌ترين نظام عمومي سلامت در جهان است . در چارچوب اين نظام، هر بيمار بايد در ابتدا به تيم ارجاع مراجعه كند؛ تيمي شامل پزشك و پرستار و روان‌شناس و سپس به سطوح تخصصي‌تر ارجاع شود . امروز 20 سال از اعزام تيم ايراني به انگلستان مي‌گذرد ولي مخالفان صاحب قدرت، هنوز اجازه به اجراي نظام ارجاع در ايران نمي‌دهند آن هم به اين دليل كه در نظام ارجاع، همه‌چيز سر جاي خودش قرار مي‌گيرد . »
اعتراضات بيماران، پزشكان، پرستاران، صاحبان داروخانه‌ها و دست‌اندركاران صنعت دارو طي دو سال اخير عامل مهمي بود كه مجلس يازدهم را واداشت در چند نوبت و طي بررسي‌هاي ميداني و تحقيقي، اين اعتراضات را ريشه‌يابي كند . گزارش‌هاي مجلس هم بر يك نكته تاكيد داشت؛ سوءمديريت به عنوان دليل اصلي چالش‌هاي نظام سلامت . البته مسوولان وزارت بهداشت هر بار در قبال گزارش‌هاي مجلس مدعي بودند كه كمبود بودجه و بي‌جواب گذاشتن درخواست وزارت بهداشت براي سربه سر كردن اعتبارات و مخارج، دليل بخش زيادي از اين مشكلات است .
شريفي مقدم در تحليل چرايي گسترده شدن دامنه اعتراضات دريافت‌كنندگان و ارايه‌دهندگان خدمات درماني مي‌گويد: « حاكميت موظف به تامين سلامت است و ابزار تامين سلامت بايد توسط وزارت بهداشت فراهم شود . وزارت بهداشت موظف به تامين تجهيزات و امكانات درماني و تامين نيروي انساني شامل پزشك و پرستار است اما اين وظايف به درستي انجام نشده چنان‌كه امروز، بيماران از خدماتي كه دريافت مي‌كنند ناراضي‌اند و خسارت مي‌بينند و مي‌ميرند . مرگ بيماران به دليل مشكلات نظام سلامت را ما پرستاران شاهديم در حالي كه مردم فكر مي‌كنند اين بيماران به مرگ طبيعي فوت كرده‌اند ولي ما پرستاران مي‌دانيم كه اگر بسياري از مشكلات حوزه سلامت و مساله كمبود پزشك و پرستار و دارو و تجهيزات حل مي‌شد، اين بيماران زنده مي‌ماندند. امروز، هم مردم به عنوان دريافت‌كننده خدمت و هم پزشك و پرستار و داروساز به عنوان ارايه‌دهنده خدمت، ناراضي هستند و البته اين نارضايتي‌ها، نتيجه سوءمديريت است . وزارت بهداشت مدعي است كه دليل اين مشكلات، كمبود پول و مشكلات اقتصادي است در حالي كه طبق اطلاعاتي كه اخيرا به دست من رسيده، گويا سالانه 750 هزار ميليارد تومان گردش پول در نظام سلامت داريم در حالي كه اين ميزان گردش پول، منحصر به منابع پرداختي دولت نبوده بلكه 250 هزار ميليارد تومان از اين رقم، اعتبارات دولتي و 500 هزار ميليارد تومان، هزينه پرداختي از جيب مردم است . سهم دوبرابري پرداخت از جيب مردم در مقابل سهم اعتبارات دولتي در حالي است كه در كشورهاي پيشرفته اروپايي و همچنين در كشور انگليس پرداخت هزينه درمان از جيب مردم به 20 درصد و 30 درصد كاهش يافته ولي در ايران ما شاهديم كه پرداخت از جيب مردم به 70 درصد و 80 درصد افزايش يافته كه البته اين افزايش هم ناشي از اجبار به خريد داروي با قيمت آزاد و پرداخت ويزيت بخش خصوصي و الزام به خريد اقلام مصرفي بيمارستاني از بازار آزاد براي بيماران بستري است . اين گردش پول در نظام سلامت در حالي است كه نظارت بر دانشگاه‌هاي علوم پزشكي از حوزه ديوان محاسبات و سازمان بازرسي كل كشور خارج شده و بنابراين، هيچ كسي نمي‌داند اعتبارات تزريق شده به دانشگاه‌هاي علوم پزشكي، چگونه خرج مي‌شود كه اين اتفاق، مصداق روشن از فقدان شفافيت است. امروز در نظام سلامت، حتي شاهد عدالت هم نيستيم چون فرد بي‌پول ناچار است به بيمارستان دولتي مراجعه كند اما فرد پولدار امكان مراجعه به بيمارستان خصوصي هم دارد . »
دبيركل خانه پرستار، مبدا بروز مشكلات نظام سلامت را از دهه 1370 و از زمان ادغام آموزش پزشكي در بهداشت و درمان و تغيير ساختار وزارت بهداري به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي‌داند؛ از همان زماني كه نظام «في‌فور سرويس » و تعيين كارانه و تعرفه به ازاي خدمات گروه پزشكي رواج پيدا كرد كه اين نظام به تعبير بسياري از كارشناسان حوزه سلامت، يك نظام پزشك محور بود كه با تعيين منافع مشخص براي پزشكان، تبعيض را در گروه ارايه‌دهنده خدمات و بين پزشكان و پرستاران و گروه پيراپزشكان دامن زد .
شريفي مقدم مي‌گويد: « در دنيا، وزارت بهداشت، درمان و «موزش پزشكي، هيچ نمونه‌اي جز در ايران ندارد چون در تمام كشورها، آموزش پزشكي از بهداشت و درمان جداست . ادغام آموزش پزشكي با بهداشت و درمان هم يك مصداق از تاثيرگذاري مافياست چون تا پيش از اين اتفاق و در زمان فعاليت وزارت بهداري، دو گروه بيمارستان، شامل بيمارستان‌هاي دانشگاهي و بيمارستان‌هاي تامين اجتماعي در كشور داشتيم كه در اين بيمارستان‌ها، دستيار پزشكي (رزيدنت) فقط يك دانشجوي در حال آموزش و با كمترين دامنه مسووليت بود و مسووليت درمان بيمار به استاد سپرده مي‌شد . بعد از اجراي نظام في‌فور سرويس، آموزش پزشكي به وظايف وزارت بهداشت اضافه شد و نتيجه اين ادغام، وضع امروز است كه در بيمارستان‌هاي دولتي، به دنبال كم‌رنگ شدن مقوله آموزش به دليل حضور نداشتن استادان در بيمارستان‌ها، بار جراحي‌ها و درمان بيماران بر دوش دستياران پزشكي تحميل شده و البته اين دستياران، در غياب حضور استادان بايد در فضاي مجازي و اينترنت به دنبال روش عملي درمان باشند كه نتيجه اصلي اين وضع، خسارت جاني براي بيماران و البته سنگيني بار وظايف براي دستياران پزشكي است . اگر چند سال است كه هر چند روز و هر چند هفته يك‌بار، خبري از خودكشي يك دستيار پزشكي يا يك پرستار مي‌شنويم، به دليل سنگيني حجم وظايف است . دستياران برخي رشته‌هاي تخصصي، در سال اول رزيدنتي بايد 15 الي 24 كشيك شبانه‌روزي در طول يك ماه داشته باشند كه نتيجه اين وضع، درمان‌هاي ناموفق و مرگ بيماران است آن هم در حالي كه كيفيت خدمات پزشكي در كشور ما بي‌نقص است چون اين خدمات محصول همان دوراني است كه آموزش از بهداشت و درمان جدا بود و درمان بيماران در بيمارستان‌هاي دولتي توسط استادان انجام مي‌شد و دستياران در كنار استاد به صورت تئوري و عملي آموزش مي‌ديدند . نظام سلامت ايران هيچ مشكل و كمبودي بابت تخصص پزشكي ندارد بلكه مشكل اصلي، مديريت و ساختار نظام سلامت است و تا زماني كه اين مشكل به قوت خود باقي است، قوي‌ترين و بهترين وزير بهداشت هم قادر به انجام هيچ اصلاحاتي نخواهد بود. با وجود آن‌كه بابت درمان و تشخيص بيماري در رديف بهترين‌هاي جهان اما از نظر مدل مديريتي در رديف‌هاي آخر جهانيم . آقاي دكتر پزشكيان در دوره وزارتش تاكيد بر تمام وقت شدن پزشكان در مراكز دولتي داشت و البته خودش هم پزشك تمام وقت در بيمارستان‌هاي دانشگاهي دانشگاه علوم پزشكي تبريز بود . در سال‌هاي بعد از وزارت ايشان، قانون ممنوعيت اشتغال پزشكان بخش دولتي در بخش خصوصي هم در مجلس تصويب شد اما آيا در اين دو دهه شاهد اجراي چنين تاكيدي بوده‌ايم ؟ »
دبيركل خانه پرستار تاكيد مي‌كند كه توجه به شعار رييس‌جمهور درباره الگوبرداري از كشورهاي موفق دنيا، مي‌تواند راهكار موثري براي حل مشكلات نظام سلامت باشد و مي‌گويد: «نظام مراقبت سلامت انگليس بر اين مبناست كه دولت در اين حد ثروتمند نيست كه منابعش را براي ايجاد تخت بيمارستاني صرف كند و بنابراين، تمركز بر پيشگيري است . دولت انگليس با همين مبنا توانسته هزينه درمان را كاهش دهد چون ايجاد تخت بيمارستاني در مقايسه با خدمات پيشگيرانه بسيار پرهزينه است . اتحاديه اروپا، كانادا، استراليا، مالزي، سنگاپور و كوبا، از ديگر نمونه‌هاي موفق مديريت نظام سلامت هستند . در اين كشورها، تعارض منافع در نظام سلامت، به‌طور كامل حذف شده و نظام پرداخت در حوزه سلامت، بسيار شفاف و در معرض ديد مردم است در حالي كه در كشور ما، حتي پزشكان از دريافتي همكار خود بي‌خبرند. دليل بسياري از مشكلات در نظام سلامت ايران، تداوم اجراي شيوه مديريتي فروپاشيده و پوسيده فاقد شفافيت و ناعادلانه‌اي است كه حتي تحت حاكميت قانون هم نيست و جز زيان براي مردم و ارايه‌دهندگان خدمت پزشكي، نتيجه ديگري ندارد . »