خلاصه گزارش كميته تحقيق پلاسكو
آن روز در قلب پايتخت چه گذشت؟
گروه اجتماعي
در تاريخ 30/10/1395 دقايقي قبل از ساعت 8 صبح، طبقه دهم ساختمان پلاسكو دچار آتش‌سوزي شد. همزمان با رسيدن واحدهاي آتش‌نشاني به محل و آغاز عمليات اطفاي حريق، به تدريج آتش به طبقات بالاتر سرايت كرد و پس از فراگير شدن آتش، برج جنوبي ساختمان در نهايت در ساعت 11:33 فرو ريخت.
پس از فرو ريزش ساختمان، عمليات نجات افرادي كه در زير آوار گرفتار شده بودند همراه با آواربرداري آغاز شد. اين عمليات 9 روز ادامه داشت، اما متاسفانه در طول زمان آواربرداري، هيچ يك از گرفتارشدگان نجات نيافتند. براساس اطلاعات قابل دسترس براي هيات، در اين حادثه در مجموع 16 نفر آتش‌نشان و 6 نفر افراد غيرآتش‌نشان جان باختند.
به دنبال اين حادثه، رياست محترم جمهوري اسلامي ايران طي حكمي 10 نفر از كارشناسان رشته‌هاي مختلف را به عنوان هيات ويژه گزارش ملي بررسي حادثه پلاسكو منصوب كرده و اين هيات را مامور كرد در مدت دو ماه گزارش خود را در زمينه‌هاي «بررسي علل و عوامل وقوع آتش‌سوزي و فرو ريختن ساختمان»، «نحوه مديريت محيطي حادثه»، «كيفيت هماهنگي دستگاه‌هاي مسوول در مديريت بحران»، «راه‌هاي پيشگيري از تكرار آن» و «اصلاحات ساختاري و مديريتي لازم» ارايه كنند. گزارش اين هيات كه در پي پاسخ به سوالات يادشده است، به همراه پيوست‌هاي تفصيلي و ضمايم آنها تهيه و ارايه شده است. چكيده‌اي از يافته‌ها و پيشنهادات هيات از ديدگاه‌هاي مختلف تخصصي به شرح زير است:
بررسي حادثه از ديدگاه مهندسي آتش
در ساختمان پلاسكو، به رغم اهميت توجه به رعايت اصول و ضوابط ايمني در برابر آتش، با توجه به نوع كاربري و تعداد طبقات آن، نقاط ضعف زيادي وجود داشته و ساختمان اصولا در معرض خطر وقوع و گسترش آتش بوده است.
دلايل مهم گسترش سريع آتش در ساختمان به شرح زير بوده است:
- وجود بار حريق بسيار زياد در ساختمان، خصوصا به علت مقادير فوق‌العاده زياد پارچه
- نبود پلكان اضطراري و وجود اشكال در پلكان و عدم انطباق راه خروج با طراحي صحيح و برابر با اصول ايمني در برابر آتش
- ارتباط كامل بين فضاها از طريق سقف‌هاي كاذب، پلكان و شفت تاسيسات و گسترش آتش از طريق اين فضاها
- نبودن هرگونه فضابندي و جداسازي مقاوم در برابر آتش درون و در بين طبقات ساختمان
- عدم وجود سيستم بارنده خودكار (اسپرينكلر) در ساختمان
- مشكلات فني لوله‌هاي قائم آتش‌نشاني و عدم تعمير و نگهداري صحيح از آنها در دوران بهره‌برداري
- نبودن يك سيستم گرمايشي استاندارد و وجود تعداد زيادي كپسول‌هاي گاز پيك‌نيكي
- وجود موانع زياد براي فعاليت آتش‌نشانان
علت شروع آتش‌سوزي، در حدي كه جمع‌آوري اطلاعات براي اين هيات امكان‌پذير بوده، اتصال برق (و احتمالا نشت همزمان گاز از كپسول گاز) بوده است. اين آتش‌سوزي در يكي از واحدهاي بخش شمال غربي طبقه دهم برج آغاز شده است. حريق در ساعت 7:58 به آتش‌نشاني اطلاع داده شده و اولين ايستگاه آتش‌نشاني پس از دقايقي كوتاه به محل حادثه رسيده است. اما گزارش آنها نشان مي‌دهد كه حجم و شدت آتش‌سوزي در آن لحظه گوياي آن بوده كه پيش از رسيدن آنها كاركنان مغازه زماني را براي خاموش كردن آتش صرف كرده و پس از آنكه نتوانسته‌اند از گسترش آتش جلوگيري كنند، با آتش‌نشاني تماس گرفته‌اند.
مدل‌سازي كامپيوتري گسترش حريق در ساختمان نشان مي‌دهد كه چگونه حريق پس از شروع از طريق پنجره‌ها، فضاهاي كاذب، پلكان و شفت آسانسور به فضاهاي مجاور و به طبقات بالاتر گسترش يافته است. همچنين مدل حريق نشان داده كه مسير پلكان در همان دقايق ابتدايي، به علت آكنده شدن از دود و تيرگي و نيز افزايش دما، براي افراد معمولي (بدون تجهيزات خاص) غيرقابل استفاده شده است. اين خود يك مساله هشداردهنده براي بسياري ساختمان‌هاي مشابه در كشور است.
درس‌هاي حادثه
برجسته‌ترين ضعف‌ها و عبرت‌هاي موجود در حادثه و ساختمان پلاسكو از نظر ايمني در برابر آتش، به شرح زير است:
- نياز به نصب آسانسور دسترسي آتش‌نشاني در ساختمان‌هاي بلند و نيز محافظت شفت آسانسورها در برابر آتش
- نياز به تامين ناحيه‌بندي آتش در ساختمان
- نياز به نصب سيستم كشف و اعلام حريق در ساختمان‌ها مطابق با مبحث سوم مقررات ملي ساختمان
- نياز به نصب شبكه بارنده خودكار (اسپرينكلر) در ساختمان‌هاي بلند و طرح و اجراي مناسب سيستم لوله‌هاي قائم آتش‌نشاني
- لزوم رعايت تعمير و نگهداري سيستم‌هاي ايمني و اطفاي آتش
- لزوم رفع ضعف‌هاي تاسيساتي موجود در ساختمان‌ها به عنوان عامل زمينه‌ساز براي افزايش ريسك حريق
- برطرف كردن ضعف‌هاي بازرسي و نظارت و تامين ايمني در برابر آتش براي ساختمان‌هاي موجود و قديمي
- توجه و آگاهي اندك بهره‌برداران (جامعه) نسبت به اهميت مساله ايمني در برابر آتش در ساختمان‌ها و مولفه‌هاي آن.
بررسي حادثه از ديدگاه مهندسي سازه /خرابي ساختمان
تخريب سازه در سه مرحله با فاصله زماني اتفاق افتاده است. پس از گذشت حدود سه ساعت از شروع آتش‌سوزي در ساختمان، در مرحله اول بخشي از كف يازدهم (سقف طبقه دهم) در قسمت شمال غربي (محل شروع آتش‌سوزي) به علت تغيير شكل‌هاي بزرگ تيرچه‌ها ناشي از افزايش دما و چرخش بيش از حد اتصال‌هاي دو انتها و در نهايت شكست اتصالات (در ابتدا فقط از يك سمت) فرو مي‌ريزد. سپس در مرحله دوم به فاصله حداقل 10 دقيقه، بخشي از كف دوازدهم و سيزدهم روي كف دهم ريخته (به دليل آنكه در آن بخش‌ها ديگر كف يازدهم وجود نداشته) و به علت افزايش بار و اثرات ضربه آن، اين تخريب كف‌ها تا پايين ساختمان ادامه مي‌يابد. بدين ترتيب چشمه‌هاي ناحيه شمال غربي ساختمان، از كف سيزدهم تا پايين ساختمان به طور كامل از بين رفته و دالاني خالي از كف در آن ناحيه به وجود مي‌آيد.
بررسي دقيق فيلم‌ها و تصاوير موجود از لحظات خرابي مرحله سوم (نهايي) نشان مي‌دهد كه پس از وقوع خرابي مرحله دوم، ساختمان به مدت حدود 30دقيقه پايداري خود را حفظ كرده و مرحله سوم خرابي از ضلع شرقي و جنوبي ساختمان آغاز مي‌شود. بررسي تصاوير مربوط به ضلع جنوبي نشان مي‌دهد كه لحظاتي قبل از فروريزش نهايي ساختمان در قسمت شرقي ضلع جنوبي، دو حباب آتش به فاصله حدود سه ثانيه از هم ظاهر مي‌شوند. با ظاهر شدن حباب آتش اول، در امتداد طبقه يازدهم، دود از پنجره‌هاي ضلع جنوبي اين ساختمان به بيرون دميده مي‌شود. اين امر احتمالا به دليل فرو ريختن كف دوازدهم در آن ناحيه است. اما از آنجايي كه مقدار دود در سمت چپ نماي جنوبي كمتر است، به نظر مي‌رسد اين خرابي در آن زمان هنوز در ساير چشمه‌ها اتفاق نيفتاده بوده است. بعد از حدود سه ثانيه از ظاهر شدن حباب آتش اول، حباب آتش دوم در همان قسمت ظاهر مي‌شود كه احتمالا نشان‌دهنده فرو ريختن كف سيزدهم روي كف دوازدهم در اين ناحيه است.
بنا بر بررسي‌هاي فوق، با وجود اينكه خرابي مرحله اول و دوم در قسمت شمالي ساختمان به وقوع پيوسته، اما شروع خرابي مرحله سوم و ريزش نهايي ساختمان در ضلع شرقي و جنوبي رخ داده است. به منظور بررسي دليل فروريزش نهايي ساختمان، تصاوير لحظات فروريزش نهايي از نماي جنوبي بررسي و مشاهده شد در يكي از ستون‌هاي ضلع جنوبي ساختمان كه داراي مقطع مركب ساخته شده از دو عدد قوطي است، كمانش كلي و نيز كمانش قطعه‌اي اجزاي مقطع رخ داده و دو قوطي تشكيل‌دهنده اين ستون، از يكديگر جدا مي‌شوند. با كمانش اين ستون، انحنايي در بام به وقوع پيوسته و در نهايت منجر به فروريزش نهايي سازه مي‌شود. گفتني است كه بررسي‌ها نشان مي‌دهد كه چهار ستون مركزي ساختمان تا لحظات آخر دچار خرابي مشهود كلي نشده و در لحظات پايان با فرو ريختن كف‌ها، به دليل از دست دادن تكيه‌گاه‌هاي جانبي خود در تراز طبقات، سقوط مي‌كنند. در نهايت بررسي تصاوير نشان مي‌دهد سقوط سقف‌ها در طبقات و از دست رفتن تكيه‌گاه جانبي ستون‌هاي نما، باعث ازدياد طول موثر آنها و از دست رفتن مقاومت و كمانش اين ستون‌ها شده و در نتيجه كف‌هاي مربوط به بام و طبقات پايين‌تر فرو ريخته‌اند. با توجه به مطالب فوق به احتمال قريب به يقين، فروريزش ساختمان ناشي از تاثير آتش بر سازه ساختمان و فروريزش مرحله‌اي قسمتي از كف‌هاي طبقات و در نهايت خرابي پيش‌رونده ناشي از ضربه كف‌ها همراه با از دست رفتن مهار جانبي ستون‌هاي بيروني و كمانش آنها بوده است. جدا از برخي شواهد مربوط به انفجار معدود كپسول‌هاي كوچك گاز موجود در واحدها كه بعضا به خاطر تماس با آتش يا ضربه فروريزش سقف‌ها ممكن است رخ داده باشد، در خصوص شايعه انفجار برنامه‌ريزي شده و يا گسترش و عمده در داخل ساختمان، هيات بنا به دلايل مستند شواهد منطقي قابل تاييدي نيافته و بنابراين احتمال اين امر بسيار بعيد به نظر مي‌رسد.
بررسي حادثه از ديدگاه مديريت بحران
حريق در ساختمان پلاسكو در ساعت 7:58 بامداد، طي تماس تلفني شهروندان با مركز آتش‌نشاني شهر تهران اعلام مي‌شود. فرمانده نخستين تيم در ساعت 8:00 در صحنه حادثه حاضر شده و تيم عمليات، لوله‌كشي آب آتش‌نشاني از خودرو را آغاز مي‌كند. همچنين تيم‌هاي ديگر نيز فراخوان شده و وارد صحنه مي‌شوند. در آن زمان در طبقه دهم چهار واحد به طور كامل درگير حريق بوده است. پس از تسلط نسبي به حريق طبقه دهم، تيم آماده عمليات در طبقه يازدهم مي‌شود. حريق در طبقات دوازدهم به بالاتر نيز سرايت كرده و در ضلع جنوب و جنوب شرقي ساختمان و شمال شرقي طبقه پانزدهم شعله‌وري شديد مشاهده مي‌شود. در ساعت 10:53 سقف طبقات دهم و يازدهم در ضلع شمال غربي ريزش و منجر به محبوس شدن تعدادي از آتش‌نشانان مي‌شود. آتش‌نشانان موفق به خارج كردن سه نفر از همكاران خود از زير آوار مي‌شوند. در ساعت 11:01 ضلع شمالي ساختمان از طبقه دوازدهم به پايين مجددا ريزش و منجر به محبوس شدن تعداد ديگري از آتش‌نشانان و مسدود شدن راه‌پله مي‌شود. فرمانده عمليات پس از وقوع ريزش دوم از طريق بي‌سيم دستور تخليه ساختمان را صادر مي‌كند. در ساعت 11:09 فرمانده عمليات به ستاد فرماندهي آتش‌نشاني وضعيت بحران اعلام مي‌كند. خروج آتش‌نشانان گرفتار در طبقات دهم و پايين‌تر از طريق خودروهاي بالابر، نردبان و فرود از نما انجام مي‌شود. در ساعت 11:33 و پس از گذشت حدود سه ساعت و نيم، ساختمان پلاسكو به طور كامل فرو مي‌ريزد. تعداد كل آتش‌نشانان محبوس به 15 نفر مي‌رسد. همچنين تعداد چهار نفر از شهروندان عادي كه در محل اتاق شوفاژ بودند و تعداد دو نفر ديگر كه در طبقات مستقر بوده‌اند نيز در ريزش نهايي زير آوار محبوس مي‌شوند. فرماندهي كل حادثه از بعد از ريزش تا پايان عمليات توسط شهردار تهران انجام شده است. در اين مقطع با استفاده از سگ‌هاي زنده‌ياب، دستگاه جست‌وجوگر صوتي، تصويري و بيورادار نسبت به جست‌وجوي عمومي در آوار اقدام و متعاقبا نسبت به حفر سه حلقه تونل از ضلع غربي آوار ساختمان پلاسكو اقدام و در مراحل بعدي همزمان با انجام عمليات آواربرداري از روي سطح، عمليات جست‌وجو نيز ادامه پيدا كرده و در مقاطع زماني، عمليات آواربرداري متوقف و عمليات جست‌وجو ادامه يافته است.
علل و عوامل گسترش حريق را مي‌توان به شرح زير خلاصه كرد:
- مجهز نبودن ساختمان به سامانه‌هاي اعلام و اطفاي حريق
- وجود مشكل در نوع معماري و طراحي ساختمان شامل مسيرهاي دسترسي؛ سقف كاذب؛ نماي فلزي شبكه‌اي، اندازه پنجره‌ها
- نوع كاربري ساختمان و بار حريق زياد
- كمبودهاي جدي در سازماندهي، فرماندهي و روال‌هاي تيم عملياتي مديريت بحران در حين حريق و گسترش آن
كيفيت فرماندهي حادثه در عمليات اطفاي حريق و مديريت بحران پس از ريزش ساختمان
در ساختمان پلاسكو عمليات اطفا ابتدا به صورت تهاجمي بوده و در ادامه به صورت تدافعي و از خارج ساختمان انجام شده است در حالي كه در كنترل حريق ساختمان‌هاي بلند اولويت با جلوگيري از گسترش حريق و سپس حمله مي‌باشد. همچنين با توجه به درگير شدن چندين طبقه و گسترش حريق، در ساختار فرماندهي حادثه پست‌هاي مهمي مانند برنامه‌ريزي، كنترل لابي و گروه مداخله سريع تشكيل نشده و سيستم شمارش كاركنان وجود نداشته است. تيم ايمني در ساختار فرماندهي تشكيل نشده و ريسك ريزش موضعي يا ريزش كلي ساختمان ارزيابي نشده است كه اين نكته ضعف اساسي در فرماندهي حادثه در مقطع قبل از ريزش به شمار مي‌آيد. انسداد معابر دسترسي توسط راهنمايي و رانندگي با تاخير صورت گرفته است و نيروهاي امدادي فراخوان شده در ساعات انتهايي نزديك به ريزش، به دليل مسدود بودن مسيرهاي منتهي به محل حادثه به دليل ازدحام ترافيك، در عمل امكان حضور در صحنه را نداشته‌اند. همچنين كنترل عبور و مرور، ديرهنگام و به سختي صورت گرفته است. فراخوان حجم نامتعارف و تخمين بيش از حد نياز به نيرو و تجهيزات، توسط هلال احمر به عنوان سازمان همكار اورژانس و فوريت‌هاي پزشكي و فراخوان ثانويه نيرو و تجهيزات از شهرستان‌هاي مجاور منطقي نبوده است. اصول اوليه اورژانس از جمله انتقال مصدوم توسط نيروهاي پيش‌بيمارستاني در برخي موارد به خوبي صورت نگرفته است. همچنين توزيع بيماران در بيمارستان‌ها مي‌توانست بهتر انجام شود. تصميم‌گيري و مديريت صحنه تا ساعاتي پس از ريزش دچار چالش بوده است. عمليات امداد و نجات همزمان با عمليات نخاله‌برداري صورت گرفته است؛ در حالي كه براساس اصول عمليات آواربرداري و امداد و نجات، تا زماني كه همه افراد مفقود و يا قربانيان حادثه از زير آوار بيرون كشيده نشده‌اند، نبايد عمليات نخاله‌برداري انجام شود. وحدت فرماندهي مديريت بحران دچار خلل بوده است. مديريت رسانه‌ها اعم از رسمي و رسانه‌هاي اجتماعي با كيفيت مطلوبي صورت نگرفته، و علاوه بر رسانه‌هاي رسمي مديريت فضاي مجازي نيز به‌طور موثر انجام نشده است.
اصلاحات پيشنهادي
1- ضروري است سازمان پيشگيري و مديريت بحران شهر تهران مبادرت به شناسايي و ارزيابي طيف متنوع‌تري از سناريوهاي بحران‌زا كرده و براي پيشگيري و آمادگي اقدام كند. از سوي ديگر نقش فعلي اين سازمان كه محدود به هماهنگي بين كميته‌هاي گوناگون بوده و عمدتا عاري از نقش اجرايي برجسته است، نياز به بازنگري دارد. سطح‌بندي حوادث بايد بازنگري شود.
2- تخليه ساختمان در ساعات اوليه و فاز آتش‌سوزي و ايزوله كردن محدوده اطراف شامل كوچه و خيابان‌ها بايد با مشاركت نيروي انتظامي و پليس راهور با كيفيت و كارآمدي بيشتري صورت مي‌گرفت. ضرورت تدوين دستورالعمل‌ها و پروتكل‌هاي لازم در اين خصوص بسيار ضروري است.
3- با توجه به تنوع مخاطرات و گستردگي شهر تهران ضرورت دارد نظام يكپارچه مديريت ايمني، حوادث و بحران شهر تهران با انجام مطالعات دقيق علمي، به كارگيري استانداردهاي بين‌المللي، مدل‌هاي حرفه‌اي و كارشناسي معتبر دنيا و الگوبرداري از نظام‌هاي جاري در كلانشهرهاي پيشرفته دنيا طراحي شود.
بررسي حادثه از ديدگاه مسووليت‌هاي حقوقي
در بررسي‌هاي انجام شده از سوي هيات براي روشن شدن ابعاد حقوقي حادثه ساختمان پلاسكو، پيش‌فرض‌‌ها، محدوديت‌ها و ملاحظاتي از قبيل زير وجود داشته است:
1- فقدان و يا نبود دسترسي سريع به برخي اطلاعات و آگاهي‌ها درباره حادثه با توجه به مهلت زماني بسيار كوتاه هيات.
2- دسترسي نداشتن به بسياري از ضوابط و مقررات به ويژه مقررات داخلي سازمان‌ها به دليل عدم انتشار آنها
3- اگر به همين قوانين و مقررات فعلي كه بعضي قديمي و نامتناسب با اقتضائات روز هستند، به درستي عمل مي‌شد، حادثه‌اي با اين ابعاد رخ نمي‌داد.
4- هدف اين گزارش احراز وقوع جرائم يا تخلفات و به تبع آن بيان مسووليت‌هاي مدني، كيفري، سياسي و انضباطي اشخاص و مديران نبوده است. بلكه گزارش بنا داشته، وظايف و اختيارات نهادها و سازمانهاي عمومي و دولتي و اشخاص ذيربط، به موجب قوانين و مقررات جاري را بررسي كند، و در حد يافته‌هاي محدود در دسترس قرار دهد.مشاهدات نشان مي‌دهد كه حادثه پلاسكو از ديدگاه حقوقي به طور عمده دو عامل اساسي دارد:
- پراكندگي و ناهمگني نظام حقوقي كه سبب ايجاد نهادها و دستگاه‌هاي اجرايي متعدد، موازي‌كاري و همپوشاني صلاحيت دستگاه‌هاي مجري قانون در موضوعات واحد است.
- نامشخص بودن يا ضعف نهاد هماهنگ‌كننده علاوه بر عدم وجود الگوي از پيش تعيين شده نحوه همكاري متقابل بين دستگاه‌هاي اجرايي
نحوه انجام تكاليف قانوني سازمان‌ها قبل از بروز حادثه:
1- تكليف نگهداري عمده از ساختمان پلاسكو برعهده مالك يعني بنياد مستضعفان بوده است ولي با وجود اخطارها مبني بر ناايمن بودن ساختمان در برابر حريق اقدام جدي صورت نگرفته است.
2- شهرداري تهران، در اجراي كامل و به موقع بند 14 ماده 55 قانون شهرداري و تبصره آن، كوتاهي داشته است. همچنين درباره اجراي مبحث 22 مقررات ملي ساختمان براي تعيين روشن نگهداري و بهره‌برداري ايمن و مطمئن بناهاي موجود، علي رغم ابهامات آن، حساس نبوده است.
3- تكليف قانوني وزارت تعاون به بازرسي حفاظت فني از كارگاه‌هاي واقع در ساختمان پلاسكو روشن بوده و كوتاهي در انجام اين امر از سوي وزارت نامبرده در مورد ساختمان پلاسكو خلاف وظايف قانوني اين وزارتخانه مي‌تواند تلقي شود.
4- با وجود اقدامات مثبت در حال اقدام، وزارت راه و شهرسازي درباره مقررات ايمني و مسائل ساختمان‌هاي موجود مانند ملاحظات اجرايي مبحث 22 مقررات ملي ساختمان به طور تاريخي كم توجه بوده است.
5- وزارت كشور در اجراي مبحث 22 مقررات ملي ساختمان اقدام موثري نكرده و به نظر مي‌رسد به وظيفه خود در اين خصوص موثرتر مي‌توانسته عمل كند.
6- شوراي ساختمان بايد به مساله ايمني فضاي كاري كسبه و ساختمان بعد از حريق توجه مي‌كرد، زيرا به هر نحو از اخطارهاي آتش‌نشاني مطلع بوده و مي‌توانست همانند ساير فعاليت‌هاي جاري خود آن را مورد پيگيري جدي قرار دهد.
7- سازمان آتش‌نشاني و خدمات ايمني تهران تا حدودي به تكليف خود در بازرسي از ساختمان و دادن اخطار عمل كرده، اما اين اقدامات موثر نبوده است. شايان ذكر است كه در مجموع، اين سازمان ابزار قانوني لازم براي تحقق الزامات قانوني و الزام اشخاص را دراختيار ندارد.
پيشنهادات اصلاح ساختاري و مديريتي
1- در حوزه مديريت شهري: الف) تسريع در تصويب برنامه مديريت شهري يكپارچه در شهرهاي بزرگ با اهداف تامين اقدام هماهنگ بين سازمان‌ها و تعريف مسووليت‌هاي هر يك – توسط وزارت كشور و دولت- ب) تدوين برنامه جامع مديريت بحران شهرهاي بزرگ كشور با استقلال نسبي از مركز- توسط وزارت كشور و دولت – ج) ايجاد ساختارهاي مديريت بحران كشور مطابق ابلاغ سياست‌هاي نظام 1384 زير نظر رييس‌جمهور يا معاون اول وي- توسط دولت- د) ايجاد «قانون جامع نظام مسووليت در ساختمان» براي تضمين يكپارچگي قانوني و نظام مسووليت در مقررات ايمني ساختمان و شفاف‌سازي مسووليت‌هاي مالكان، سازندگان، بهره‌برداران و ارگان‌هاي مختلف ذي‌مدخل در ساختمان‌هاي موجود شهري و جديد در خصوص وظيفه حفاظت فني در ساختمان‌ها، اماكن و كارگاه‌ها به طوري كه موضوع به صورت چند بعدي و جمعي و براي مجموعه‌اي دست‌كم، شامل شهرداري، سازمان نظام مهندسي، وزارت تعاون و نظام صنفي كه وظايف و اختيارات به صورت هماهنگ و عرضي ديده و يا به صورت متمركز توسط يك سازمان مشخص اعمال شود. توسط وزارت راه و شهرسازي، وزارت تعاون و نهادهاي مردمي- ه) تدوين و اجراي برنامه درازمدت (حدود 15 ساله) براي ساماندهي ايمني حريق در اماكن تجاري و كارگاه‌هاي شهري با همكاري سازمانهاي مردم‌‌نهاد تخصصي، اصناف، وزارت كشور، وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي به صورت مرحله‌اي از مجموعه‌هاي بزرگ تا متوسط- توسط وزارتخانه‌هاي كشور و تعاون.
2- در حوزه شهرسازي: الف) تدوين سريع و الزام‌آور مقررات شهرسازي با رعايت ضوابط ارتفاعي، حجمي و كاربري براساس طرح تفصيلي شهرهاي بزرگ- توسط وزارت راه و شهرسازي– ب) اعمال فوري ضوابط و محدوديت‌هاي قاطع شهرسازي مطابق مقررات شهرسازي و طرح‌هاي جامع مصوب شهرهاي بزرگ بر كليه پروژه‌هاي برج‌سازي و مجتمع‌هاي بزرگ مسكوني، تجاري و يا اداري، اعم از موارد در حال احداث و يا مطرح در آينده- توسط وزارت راه و شهرسازي، شهرداري تهران و دولت
3- در حوزه مقررات ملي ساختمان: الف) تدوين مقررات ملي يا آيين‌نامه الزامي تضمين حداقل سطح ايمني ساختمان‌هاي موجود شهري با اولويت مجموعه‌هاي بزرگ در برابر آتش- توسط وزارت راه و شهرسازي و شهرداري‌هاي شهرهاي بزرگ
جمع‌بندي
بررسي‌هاي هيات اگرچه نشان‌دهنده كاستي‌هايي در قوانين، تجهيزات، آموزش‌هاي حرفه‌اي سازمانهاي مرتبط با ايمني، كمبودهايي در زمينه استانداردها و نقصان‌هايي در بسياري ملاحظات فني است اما شواهد نشان مي‌دهد اگر حداقل‌هايي از استانداردهاي ايمني رعايت شده بود و ايمني به معناي واقعي فراموش و ترك نشده نبود، حادثه پلاسكو رخ نمي‌داد يا حداقل منجر به فروريزي ساختمان و كشته شدن افراد نمي‌شد. اين وضعيت نشانگر شرايط نامناسب بنيادي‌تري است كه در ناكارآمد شدن قوانين، رويه‌هاي حرفه‌اي، الزامات سازماني و غفلت از اعمال نظارت‌ها موثر بوده است. همه مصاحبه‌ها، جلسات بحث گروهي، پيمايش انجام شده و مستندات ناشي از بي‌توجهي به متن صريح قوانين از مديران و كاركنان دستگاه‌هاي مرتبط با ايمني و خود شهروندان نشان مي‌دهد «ايمني در نقشه ذهني، سلسله مراتب اولويت‌ها و منش شهروند ايراني جايگاهي ندارد يا چنان كم‌اهميت است كه مانع در دستور كار قرار گرفتن ايمني در زندگي فردي، شرايط شغلي و اعمال وظايف سازماني مي‌شود. ايمني در بنيادي‌ترين لايه‌هاي ذهنيت شهروند مغفول است و به همين نسبت در كردار وي نيز بازتابي ندارد.» تعامل ميان مغفول ماندن ايمني در نقشه ذهني، سلسله مراتب اولويت و منش شهروند با كاستي‌هاي حقوقي، فني و مهندسي، مقررات بيمه‌اي و دستور كارهاي سازماني، حلقه خود تقويت‌شونده تاثير متقابل ساختار و عامليت را ايجاد مي‌كند. شهروند (كنشگر) فاقد نقشه ذهني مناسب سازگار با ملاحظات ايمني در دل ساختار حقوقي، فني، نهادي و سازماني مناسب، به بازتوليد آن ساختار كمك كرده و ظرفيت‌هاي موجود در اين ساختار را نيز تضعيف مي‌كند و زيستن در دل ساختاري كه ايمني در آن مغفول است، نقشه ذهني، اولويت‌بندي و منش فردي بي‌توجه به ايمني را در افراد نسل‌هاي متوالي بازتوليد مي‌كند و به اين ترتيب جامعه ايراني در غفلت ساختاري و كنشي از مقوله ايمني به پيش رفته است.
اهميت حادثه پلاسكو بر بستر چنين تحليلي از رابطه ساختار و كنشگر در ايران آشكار مي‌شود. فروريزي پلاسكو و تراژيك شدن آن در عرصه عمومي، همان ضربه يا شوكي است كه حاكميت سياسي، نخبگان و جامعه مدني بايد از آن براي تضعيف حلقه بازتوليد ساختار – عامليت استفاده كنند. حادثه پلاسكو به يكباره وضعيت عادي شده عدم ايمني را عريان ساخته است. ناكارآمدي‌ها، غفلت‌ها و كاستي‌ها آشكار شده‌اند و كنشگر نيز در همه انگاره‌هاي سابق خود درباره ايمن بودن محل زندگي، كار يا عرصه‌هاي عمومي ترديد كرده است. ايمني به يكباره جايگاهي مهم در سلسله مراتب اولويت‌ها يافته و در دستور كار مردم، نخبگان، سياستمداران، روزنامه‌نگاران و بقيه اقشار اجتماعي قرار گرفته است. اين فرصتي است تا ساختار و كنشگران در معرض بازنگري قرار گيرند. فروريزي پلاسكو با همه تلخي‌هايش، پنجره‌اي رو به تغيير گشوده است.
اولين ضرورت حفظ مقوله ايمني در دستور كار جامعه است و اين يكي از مهم‌ترين كاركردهايي است كه مي‌توان از «گزارش ملي پلاسكو» انتظار داشت. اين گزارش – با همه انتقاداتي كه به هر پژوهش علمي وارد مي‌شود – موضوعي براي گفت‌وگوي اجتماعي، حفظ ايمني در سلسله مراتب اولويت‌هاي اجتماعي و راهنمايي براي تمركز بر مقولات ساختاري نيازمند اصلاحات است. گزارش ملي پلاسكو بايد به نقطه عطفي در تاريخ ايمني و تقويت شكاف وارد شده بر بازتوليد تقويت‌شونده ساختارها و كنشگران غافل از ايمني تبديل شود.
حادثه پلاسكو بايد با نمادسازي‌هاي گوناگون هنري، علمي و فرهنگي به حادثه‌اي ماندگار تبديل شود. ارزش نمادين پلاسكو در تاريخ ايمني ايران بايد دايما تقويت شود. پلاسكو و بازتوليد نمادين آن به طرق مختلف بايد همواره مانعي در برابر غفلت ساختار و كنشگران شود. پلاسكو را بايد همواره زنده نگه داشت.اصلاحات پيشنهادي گزارش هيات ويژه بررسي حادثه پلاسكو در ابعاد حقوقي، بيمه‌اي، فني و مهندسي، ايمني حريق، مديريت بحران، اجتماعي، فرهنگي و رسانه‌اي بايد توسط كميته يا كميته‌هاي خاصي پيگيري شود و گزارش‌دهي مرتب و در بازه‌هاي زماني مشخص به دولت و مردم درباره ميزان پيشرفت اصلاحات پيشنهادي صورت گيرد. حضور چنين كميته‌هايي – خواه در قالب سازمانهاي موجود يا ايجاد سازمانهاي جديد در صورت ضرورت – مي‌تواند به حفظ ايمني در دستور كار نظام اجتماعي و سياسي كمك كند.آموزش و پرورش، صدا و سيما، آموزش عالي، رسانه‌هاي مكتوب، روابط عمومي سازمانهاي مرتبط با ايمني، ستاد مديريت بحران و ساير دستگاه‌هاي مرتبط بايد برنامه‌هايي براي ارتقاي آگاهي و حساسيت عمومي نسبت به مقوله ايمني ايجاد كنند.انجمن‌هاي علمي مي‌توانند نقش مهمي در تداوم گفت‌وگوي اجتماعي درباره حادثه پلاسكو و ايمني داشته باشند. با وجود همه بررسي‌هاي صورت گرفته در چارچوب هيات، ايمني مي‌تواند براي هميشه موضوعي براي گفت‌وگوي اجتماعي فراگير باشد. دولت مي‌تواند سمن‌ها، اصناف، سازمانهاي تخصصي جامعه مدني (نظير سازمان نظام مهندسي، دانشگاه‌ها و...) را از طريق زيرساخت‌هاي حقوقي مناسب، بازنگري در قوانين و مقررات، تخصيص اعتبارات، دادن مجوزهاي لازم و ساير كمك‌ها به مشاركت فراگير در همكاري و ائتلاف براي تقويت ايمني در كشور تشويق كند.مجموع اقداماتي كه صورت مي‌گيرد بايد مسيري براي تغيير تدريجي نقشه ذهني، سلسله مراتب اولويت‌ها و منش شهروندان در ايمني ايجاد كند و اين تغيير تدريجي با اصلاح ساختاري و نهادي تكميل شود. پيش بردن چنين مسيري نيازمند انجام مطالعات و اقداماتي است كه با استفاده از دستاوردهاي دانش سياستگذاري عمومي، مسيرهاي بدون بازگشت، قفل‌شونده و تقويت‌شونده به سمت اصلاحات ساختاري و كنشي در حوزه ايمني ايجاد كنند. گزارش هيات ويژه بررسي حادثه پلاسكو بايد با مطالعات سياست‌پژوهي براي سياستگذاري متناسب با چنين مسيرهايي تكميل شود.