گروه اجتماعي
افزايش داروخانه‌هاي تازه‌تاسيس در برخي مناطق شهر تهران، بحث روز شهروندان پايتخت است. شهروندان با تعجب اين سوال را مي‌پرسند كه چرا در خيابان آ، فقط يك داروخانه اما در خيابان ج، دو داروخانه روزانه و يك داروخانه شبانه‌روزي وجود دارد و اخيرا، به كركره يكي از مغازه‌هاي بلااستفاده هم، پارچه نوشته‌اي با مضمون «راه‌اندازي داروخانه در اين مكان، به‌زودي» آويزان كرده‌اند؟ مگر داروخانه‌ها با اين قفسه‌هاي نيمه‌خالي به دليل تحريم و مشكلات اقتصادي و انباشت طلب از شركت‌هاي بيمه، چقدر سوددهي دارند كه حالا ايجاد داروخانه در برخي نقاط شهر، به يك كسب پرطرفدار تبديل شده است؟ به دنبال اين سوالات، البته اين جمله طنز را هم مي‌گويند كه «تا چند وقت ديگر، به جاي سوپرماركت، داروخانه از زمين سبز مي‌شود.»
تاسيس داروخانه‌ها در ايران، تابع آيين‌نامه‌اي است كه به استناد قانون مربوط به مقررات امور پزشكي، دارويي، مواد خوردني و آشاميدني مصوب 1334 و قانون تشكيلات و وظايف وزارت بهداشت مصوب 1367 تدوين شده است. در آخرين نسخه اصلاحي «ضوابط تاسيس و اداره داروخانه‌ها» كه ارديبهشت امسال با امضاي سيدحسن قاضي‌زاده هاشمي، وزير بهداشت اجرايي شد، علاوه بر آنكه مطب ترك اعتياد، فيزيوتراپي، دندانپزشكي، مشاوره تغذيه، راديولوژي و مامايي از شمول رعايت حريم فاصله تاسيس داروخانه حذف شده و مطب فعال محسوب نمي‌شود، درباره جانمايي داروخانه باتوجه به جمعيت و مطب و مراكز درماني همجوار، تاكيد شده كه فاصله هر داروخانه روزانه از واحد صنفي همجوار در شهرهاي با 250هزار نفر جمعيت، 50 متر، 250 تا 500 هزار نفر جمعيت، 100 متر، 500 هزار تا يك ميليون نفر جمعيت، 150 متر و بيش از يك ميليون نفر جمعيت، 200 متر خواهد بود كه اين فاصله براي داروخانه‌هاي شبانه‌روزي، به ترتيب به 250، 500، 1000 و 1500 متر افزايش يافته اما به‌ازاي وجود هر مطب فعال در محل، به 25، 50، 75 و 100 متر كاهش مي‌يابد.
اين نسخه جديد كه اكنون براي بيش از 12 هزار داروخانه و محل اشتغال حدود 15 هزار داروساز سراسر كشور لازم‌الاجراست، چندان مورد استقبال انجمن‌هاي صنفي داروسازان قرار نگرفت از جمله اينكه تيرماه امسال، محمدرضا دري، دبير انجمن داروسازان تهران، با انتقاد از تاكيدات اين آيين‌نامه درباره شمول جمعيتي داروخانه‌هاي روزانه يا شبانه‌روزي گفت: «مسوولان وزارت بهداشت، به صورت شتاب‌زده و بدون اخذ كارشناسي‌هاي لازم، آيين‌نامه جديدي براي احداث داروخانه‌ها ابلاغ كرده‌اند. براي احداث هر داروخانه حدود يك ميليارد تومان سرمايه‌گذاري شده و آيا در اين برهه از زمان لازم است چنين ريسكي را به بهانه افزايش اشتغال‌زايي انجام بدهيم آن هم براي موقعيت شغلي داروخانه كه حداقل در سال‌هاي اخير در همه جرايد و رسانه‌ها و در تمامي تحليل‌هاي اقتصادي از آن به عنوان شغل در خطر اقتصادي ياد شده است؟ آيا در اين برهه از زمان و درگير مشكلات واردات و انتقال ارز بايد آيين‌نامه احداث داروخانه تغيير كند؟ در اين روزها مسوولان سازمان غذا و دارو بايد به‌دنبال ايجاد ذخاير استراتژيكي دارو و تامين دارو در كشور باشند نه اينكه بخواهند با تصميمات نادرست و غيركارشناسي به اقتصاد داروخانه‌ها لطمه بزنند. آيين‌نامه اخير در برهه زماني فعلي آسيب جدي وارد مي‌كند و انجمن داروسازان تهران قطعا با هرگونه تغيير در آيين‌نامه كه آسيب جدي به خدمات دارويي به مردم و بيماران وارد مي‌كند به‌شدت مخالف است.»
طي يك سال اخير و به‌خصوص، در 9 ماه گذشته، به دنبال خروج يك‌جانبه رييس‌جمهوري امريكا از معاهده بين‌المللي برجام و نوسانات اقتصادي در بازار ارز و سكه و كاهش قدرت خريد خانوارهاي ايراني و همچنين بازگشت و تشديد تحريم‌هايي كه از زمان اجراي پيمان برجام در سال 94، متوقف شده بود، صنف داروخانه‌ها هم مانند ساير اصناف از تبعات اين چالش‌ها متضرر شدند. زيان‌دهي داروخانه‌ها البته به‌طور خاص ناشي از شدت مقطعي كمبود دارو بود كه پس از قطعي شدن تخصيص ارز دولتي براي دارو و مواد اوليه دارويي و صدور دستورالعمل‌هاي حمايتي براي صنعت دارو توسط دولت، اين مشكل تا حد قابل‌توجهي مرتفع شد اما حاشيه زيان‌دهي داروخانه‌ها همچنان به قوت خود باقي بود؛ مشكلي كه در ظاهر ربطي به موجودي دارو ندارد اما مي‌تواند بر قدرت خريد داروخانه‌ها و تداوم فعاليت تاثيرگذار باشد. طي 3 سال گذشته و به دنبال مشكلات جدي دولت در سربه‌سر كردن درآمد و مخارج، انباشت مطالبات داروخانه‌هاي وابسته به بخش خصوصي از سازمان‌هاي بيمه‌گر دريافت‌كننده بودجه از دولت، تاثيرات جدي بر نقدينگي صاحبان اين صنف گذاشته است. تداوم تاخير سازمان‌هاي بيمه‌گر در تاديه بدهي خود به داروخانه‌هاي بخش خصوصي، در اين مدت در حدي جدي شد كه صاحبان داروخانه‌ها در دفعاتي، تهديد به قطع قرارداد با سازمان بيمه‌گر و فروش غير‌بيمه‌اي داروها كردند. به‌زعم صاحبان داروخانه‌هاي بخش خصوصي، اين واحدهاي صنفي كه با سرمايه شخصي راه‌اندازي شده، به‌طور مستقيم وابسته عرضه ريالي دارو است تا با درآمد حاصله، براي تامين موجودي اقدام كند. تا نيمه دوم 96، شركت‌هاي دارويي همچنان روال تهاتر دارو يا حتي خريد زمان براي تسويه مطالبات داروخانه در قالب چك‌هاي مدت‌دار را به عنوان يك توافق مبتني بر ادامه همكاري ادامه مي‌دادند اما با آغاز نوسانات اقتصادي و شواهد مرئي كمبود دارو به دليل خودداري شركت‌هاي دارويي خارجي از فروش دارو و مواد اوليه به وارد‌كنندگان ايراني و همچنين، دشواري گشايش اعتبار براي واردات و البته، گراني چند برابري قيمت ملزومات توليد دارو از ماه‌هاي پاياني 96، همه دوستي‌ها و توافق‌ها و چشم‌پوشي‌ها، جاي خود را به اصرار در پرداخت ريالي و نقدي و در لحظه و حذف تخفيف‌ها داد و از همان زمان، زمزمه‌هاي جدي ورشكستگي صف اول خدمات سلامت شنيده شد. در همين ايام و در حالي كه چشم بيش از 12 هزار داروخانه‌دار، در انتظار يك راه‌حل اورژانسي، به قلم رييس سازمان غذا و دارو دوخته شده بود، به نظر مي‌رسد اصلاح آيين‌نامه تاسيس داروخانه‌ها و بازبيني محدوديت‌هاي جابه‌جايي داروخانه، يكي از اقداماتي بوده كه با هدف نجات داروخانه‌ها از ورشكستگي ناشي از كاهش فروش و تنزل نقدينگي صورت گرفته است.
اگر زيان‌ده بود چرا مجوز مي‌گيرند؟
كيانوش جهانپور، سخنگوي سازمان غذا و دارو، در گفت‌وگو با «اعتماد» در تحليل و پاسخ به چرايي رغبت بالاي داروسازان به تاسيس داروخانه با وجود تراكم چالش‌هاي اقتصادي در گردش مالي داروخانه‌ها مي‌گويد: «قائل به اين هستيم كه موسسان داروخانه‌ها از آن بلوغ عقلي و اقتصادي برخوردارند كه براي راه‌اندازي كسب در حوزه سلامت، حتما برآورد و محاسبه‌اي داشته باشند چون افراد، اجباري به تاسيس داروخانه ندارند، به‌خصوص وقتي صحبت از احتمال كاهش فروش دارو مطرح است كه البته من اين گزاره را چندان معتبر نمي‌دانم چون بنا بر آمار واردات و توليد و فروش دارو، عرضه و فروش دارو در سال جاري و نسبت به سال گذشته، بيشتر بوده و بخش اعظم فروش ريالي هم بايد از طريق داروخانه‌ها انجام شده باشد و بنابراين، كاهش فروش دارو در داروخانه‌ها را بعيد مي‌دانم. سقف تاسيس داروخانه‌ها هم تابع سرانه جمعيتي است كه پيش از اين هم جاري بوده و به‌خصوص، در شهر تهران تقريبا نزديك به سقف سرانه هستيم و امتياز تاسيس داروخانه جديد صادر نمي‌شود. بنابراين، سرانه جمعيت، تاثيري در تعداد داروخانه‌هاي يك شهر و كليت بازار نخواهد اما آنچه در اين آيين‌نامه مورد توجه قرار گرفته، همجواري داروخانه‌ها با مراكز درماني و مطب پزشكان بوده است.»
جهانپور مي‌افزايد: «باتوجه به اينكه تجمع پزشكان و مراكز درماني و به‌خصوص مراكز درماني سرپايي در برخي نقاط شهر بيش از نقاط ديگر است و طبق بررسي‌هاي ما، اغلب بيماران داروهاي خود را از داروخانه‌هاي همجوار مراكز درماني و مطب‌هاي محل مراجعه تهيه مي‌كنند، در آيين‌نامه مصوب ارديبهشت امسال، حريم فاصله بين داروخانه‌ها با هدف ارتقاي عدالت بين داروخانه‌هاي بخش خصوصي تعديل و اصلاح شد. چراكه به نظر مي‌رسيد توزيع نسخ در داروخانه‌ها به دلايل مختلف چندان عادلانه نيست كه يك دليل، حريم فاصله بين داروخانه است. به اين معنا كه 10 الي 20درصد داروخانه‌هاي بخش خصوصي، پرمراجعه هستند در حالي كه حدود 80درصد باقي، در طول روز گردش نسخه‌اي چندان قابل‌قبولي ندارند. يكي از اقدامات براي بهبود اين روند، اصلاح حريم فاصله بين داروخانه‌ها با كاهش سرانه تعداد مطب‌ها و مراكز درماني مشمول پوشش هر داروخانه بود و بنابراين، حريم فاصله بين داروخانه‌ها از 10 مطب به 4 مطب كاهش پيدا كرد. با اجراي اين آيين‌نامه اگر بيش از 4 مطب، پيرامون يك داروخانه باشد، حريم فاصله با داروخانه همجوار، به نصف كاهش مي‌يابد. به عنوان مثال، اگر در يك ساختمان پزشكان، 20 مطب پزشك فعال باشد، نمي‌توانيم حريم فاصله 100 متر براي داروخانه همجوار در‌نظر گرفته و باقي داروخانه‌ها را 500 متر دورتر ببريم چراكه در اين صورت، داروخانه همجوار ساختمان پزشكان، پرفروش، اما باقي داروخانه‌ها دچار كاهش فروش مي‌شوند.»
و اتفاقا همين توضيح سخنگوي سازمان غذا و دارو كفايت مي‌كند كه به احتمال مخالفت برخي صاحبان داروخانه‌ها با اين آيين‌نامه به دليل به خطر افتادن منافع شخصي، بيشتر فكر كنيم. به اينكه با اين آيين‌نامه، انحصار «پرفروشي» از يد برخي داروخانه‌ها خارج خواهد شد تا نان تلخ پول دارو، به عدالت، البته در شكل حداقلي آن، بين تمام اعضاي صنف تقسيم شود.
جهانپور مي‌افزايد: «يكي ديگر از تاكيدات اين آيين‌نامه تسهيل دسترسي به دارو بود و مقرر شد با هدف حفظ تراكم مناسب و حداقل‌هاي تعداد داروخانه، حتي در نقاطي كه ممكن است مطب يا مراكز درماني سرپايي هم نباشد، جانمايي داروخانه‌ها به‌گونه‌اي تغيير كند كه مثلا در شهر تهران، شهروندان با 30 دقيقه پياده‌روي به اولين داروخانه برسند.»
به گفته سخنگوي سازمان غذا و دارو، تغييرات اعمال شده در نسخه اصلاحي آيين‌نامه ضوابط تاسيس و اداره داروخانه‌ها، دو هدف را دنبال مي‌كرده؛ ارتقاي دسترسي عمومي به دارو و برقراري عدالت صنفي بين واحدهاي تجاري كه در قالب داروخانه فعاليت مي‌كنند. جهانپور بر همين دو هدف تاكيد دارد و در متن آيين‌نامه هم غير از الزامات عمومي درباره شرايط موسس و ويژگي مكان كسب و مقررات حرفه‌اي، نكته متفاوتي به چشم نمي‌آيد در حالي كه شنيده مي‌شود يكي ديگر از اهداف اين آيين‌نامه، رفع مشكل بيكاري فارغ‌التحصيلان داروسازي و كاهش حجم بيكاران اين رشته پزشكي بوده است. جهانپور در پاسخ به اين شنيده‌ها مي‌گويد: «هنوز بسياري شهرستان‌ها، با كمبود داروساز به عنوان مسوول فني داروخانه و حتي اشتغال در نوبت دوم يا نوبت سوم داروخانه‌هاي شبانه‌روزي مواجهند و بعيد مي‌دانم در حال حاضر با موضوع حادي به عنوان بيكاري داروساز مواجه باشيم. اگر هم چنين اتفاقي افتاده، موارد نادر و شايد به‌دليل تجمع داروسازان در يك منطقه و بنابراين، كمبود فرصت‌هاي شغلي در همان منطقه بوده كه اين مساله هم ناشي از توزيع نيروي انساني است و ربطي به بيكاري داروسازان ندارد. امروز براي تمام داروسازان، فرصت شغلي به عنوان مسوول فني و حتي فرصت‌هاي شغلي موازي فراهم است. علاوه بر اين، تعداد داروسازان ما نه تنها از استانداردهاي بين‌المللي و حتي كشورهاي منطقه و هم‌تراز بيشتر نيست، كمتر هم هست و هنوز با نُرم منطقه‌اي تعداد داروساز به‌ازاي جمعيت فاصله داريم. اما 70 الي 75درصد داروسازان در تمام كشورها، در داروخانه‌ها مشغول به كارند و اين نسبت، بايد در ايران هم رعايت شود چراكه حداكثر ظرفيت صنعت و ساير حوزه‌هاي مربوط به داروسازي براي ايجاد فرصت شغلي، بيش از 25درصد نيست. بنابراين، هر نوع امتياز‌بندي، سرانه جمعيتي، توزيع داروخانه، صدور مجوز يا مقررات تاسيس داروخانه بايد در درجه اول عدالت توزيع را در جامعه داروسازان برقرار كند.»
10 الي 20درصد داروخانه‌هاي بخش خصوصي، پرمراجعه هستند در حالي كه حدود 80درصد باقي، در طول روز گردش نسخه‌اي چندان قابل‌قبولي ندارند. يكي از اقدامات براي بهبود اين روند، اصلاح حريم فاصله بين داروخانه‌ها با كاهش سرانه تعداد مطب‌ها و مراكز درماني مشمول پوشش هر داروخانه بود.
تغييرات اعمال شده در نسخه اصلاحي آيين‌نامه ضوابط تاسيس و اداره داروخانه‌ها، دو هدف را دنبال مي‌كرده؛ ارتقاي دسترسي عمومي به دارو و برقراري عدالت صنفي بين واحدهاي تجاري كه در قالب داروخانه فعاليت مي‌كنند.