گزارش« اعتماد» از آخرين وضعيت اجراي كتاب «ارزش نسبي خدمات سلامت» در بخش خصوصي
ناتواني بيمه‌هاي تكميلي از حمل بار مالي تعرفه‌هاي جديد
اعتماد| با گذشت دو ماه از ابلاغ كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت و در حالي كه مسوولان وزارت بهداشت و تعاون، كار و رفاه اجتماعي طي دو ماه گذشته از تغيير و اصلاح تاكيدات اين كتاب استقبال كرده‌اند، امروز شنيده مي‌شود كه اجراي تاكيدات اين كتاب كه بار مالي عمده آن بر دوش بيمه‌هاي تكميلي خواهد بود، در بيمارستان‌هاي خصوصي به عنوان محل اصلي اجراي تاكيدات اين كتاب، به علت ناتواني بيمه‌ها از تامين هزينه ريالي آن با مشكلات جدي مواجه خواهد شد. يكي از مهم‌ترين دلايل اين چالش به برهم خوردن محاسبات ريالي بيمه‌هاي تكميلي باز مي‌گردد كه در ابتداي سال برآورد هزينه درآمد خود را انجام داده‌اند اما در آبان ماه با فهرست گسترده‌يي از افزايش قيمت خدمات مورد تعهد مواجه شده‌اند آن هم در حالي كه بنا بر تاكيد وزير تعاون، در پي اجراي تاكيدات اين كتاب و افزايش تعرفه‌هاي خدمات پزشكي در مراكز درمان خصوصي، افزايش حق بيمه‌شدگان از سوي سازمان‌هاي بيمه‌گر ممنوع است اما بيمه‌هاي تكميلي كه بخش خصوصي بيمه‌يي محسوب مي‌شوند با وجود اين ممنوعيت هيچ منبع درآمد ديگري نداشته‌اند كه بتوانند افزايش قيمت تعهدات خود را از آن محل جبران كنند. در حالي كه پيش از اجراي تاكيدات ارزش نسبي خدمات سلامت هم بيمه‌هاي تكميلي با كمبود منابع و كسورات سنواتي مواجه بوده‌اند، تاخير در پرداخت و تسويه حساب با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد ظرف ماه‌هاي گذشته و پيش از اجراي تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات درمان منجر به قطع و لغو قرارداد بسياري از بيمارستان‌هاي خصوصي با بيمه‌هاي تكميلي شد و روزهاي پاياني آبان ماه، سنديكاي بيمه‌هاي تكميلي با نوشتن بيانيه‌يي خطاب به وزير بهداشت خواستار آن شد كه مراكز درماني كشور به عقد قرارداد با بيمه‌هاي تكميلي ملزم شوند تا از اين محل، چالش اعتباري اين نهاد خصوصي محلي براي جبران پيدا كند. اين سنديكا در بخشي از اين بيانيه ضمن آنكه اجراي تعرفه‌هاي مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت را مورد تاييد قرار داده بود خواستار آن شده بود كه بيمه مركزي در مدت باقيمانده سال اثرات ناشي از اجراي طرح تحول سلامت را در بيمه‌هاي بازرگاني با همكاري سنديكاي بيمه‌گران ايران بررسي و براي سال 1394 راه‌كارهاي لازم را تصويب و ابلاغ كند. چنين درخواستي به معناي چالش جدي بيمه‌هاي تكميلي در مواجهه با تعرفه‌هاي افزايش يافته بر اساس تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت است آن هم در حالي كه هيچ راه‌حلي براي جبران زيان دهي بيمه‌هاي تكميلي كه مراجعان 80 درصد بيمارستان‌هاي خصوصي تهران و 95 درصد مراكز درماني در شهرستان‌ها را تحت پوشش دارند ديده نشده است. نهادهاي خصوصي كه يك باره و بدون اعلام قبلي با حجم قابل توجه هزينه‌هاي افزايش يافته‌يي مواجه شده‌اند كه هيچ پيش آگهي درباره آن دريافت نكرده بودند زيرا با وجود آنكه دولت موظف بوده تا كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت را به گونه‌يي ابلاغ كند كه اجراي آن از ابتداي فروردين ماه 93 الزامي باشد، تاخير 8 ماهه در ابلاغ كتاب در حالي اتفاق افتاده كه موسسات بيمه‌يي سال مالي خود را با رقم‌هاي متفاوت از تاكيدات اين كتاب آغاز كرده‌اند. با اين حال تا امروز علاوه بر آنكه زمزمه‌هايي درباره ناكارآمدي نظارت بر اين بيمه‌ها پررنگ‌تر شده، فعلا بيمارستان‌هاي خصوصي يا از عقد قرارداد با بيمه‌هاي تكميلي امتناع كرده‌اند يا با ترديد تن به اين قرارداد داده و شروط بيمه‌هاي تكميلي را همچنان بدون جواب گذاشته‌اند.
350 ميليارد تومان براي جبران بار مالي 93
انوشيروان محسني بندپي، مدير عامل سازمان بيمه سلامت در گفت‌وگو با «اعتماد» تصريح مي‌كند كه براي سال 93 و جبران بار مالي ناشي از اجراي كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت، دولت 350 ميليارد تومان به سر جمع اعتبارات سازمان بيمه سلامت اضافه كرده اما با وجود پيش بيني اين سازمان درباره بار مالي 800 ميليارد توماني در سال 94، رقم پيشنهادي دولت در سال آتي 700 ميليارد تومان است كه معلوم نيست بيمه‌هاي پايه با وجود كسورات اعتباري كه دارند چگونه بايد با اين رقم اين تاكيدات را جوابگو باشند.
قرارداد 20 درصد بيمارستان‌هاي خصوصي تهران با بيمه پايه
بندپي، در گفت‌وگو با «اعتماد» مي‌گويد طي هفته‌هاي گذشته و با وجود پيشنهاد اين سازمان براي عقد قرارداد با بيمارستان‌هاي خصوصي طبق تعرفه دولتي، مديران اين مراكز درماني از اين پيشنهاد استقبالي نكرده و در تهران، فقط 20 درصد بيمارستان‌هاي خصوصي و در ساير استان‌هاي كشور 80 درصد بيمارستان‌هاي خصوصي حاضر به عقد قرارداد با بيمه‌هاي پايه شده‌اند. در حالي كه بنا بر آمار وزارت بهداشت، 80 درصد خدمات بستري و 20 درصد خدمات سرپايي در مراكز درمان دولتي ارايه مي‌شود و با اجراي طرح تحول سلامت در مراكز درمان دولتي از ارديبهشت ماه امسال و كاهش قابل توجه هزينه‌هاي درمان براي بيماران نيازمند بستري مراجعه كننده به اين مراكز، افزايش 17 درصدي مراجعات هم ايجاد شده، بندپي تاكيد مي‌كند كه مشكل بيمارستان‌هاي خصوصي عمدتا با بيمه‌هاي تكميلي است.
300 ميليارد تومان؛ طلب بيمارستان‌هاي خصوصي
مديران بيمارستان‌هاي خصوصي اعلام مي‌كنند كه هنوز با مشكل كمرشكني در رابطه خود با بيمه‌هاي تكميلي مواجه نشده‌اند. شايد يك علت آن است كه از زمان اجراي تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات دو ماه بيشتر نمي‌گذرد و زمان براي قضاوت زود است و علت دوم اينكه مديران بيمارستان‌هاي خصوصي هنوز با تمام شروط بيمه‌هاي تكميلي در قرارداد جديد موافقت نكرده‌اند و اين قرارداد به نوعي ناتمام تلقي مي‌شود. هرچند گلايه مديران بيمارستان‌هاي خصوصي نسبت به بد حسابي بيمه‌هاي تكميلي چندان تفاوتي با انتقاد طرفين قرارداد بيمه‌هاي پايه ندارد با اين تفاوت كه بيمه‌هاي تكميلي تمام منابع درآمدي خود را از جيب بيمه شده تامين مي‌كنند اما در قبال بيمه‌هاي پايه، دولت موظف به تامين اعتبار است. رييس يك بيمارستان خصوصي تهران در گفت‌وگو با «اعتماد» تاكيد مي‌كند كه بيمه‌هاي تكميلي هيچگاه پرداخت به روز و سر وقت نداشته‌اند و اكنون بدهي بيمه‌هاي تكميلي و ساير طرفين قرار داد به بيمارستان‌هاي خصوصي به رقمي در حدود 300 ميليارد تومان بالغ مي‌شود. محمدحسن بني اسد، رييس و مدير عامل بيمارستان تازه‌تاسيس «گاندي» هم در گفت‌وگو با «اعتماد» يادآوري مي‌كند كه اين مركز درماني هنوز با بيمه‌هاي پايه قراردادي نبسته و مي‌گويد: «در اين مدت بيمه‌هاي تكميلي با ما همراهي كردند و براي عقد قرارداد بر مبناي تعرفه‌هاي كتاب ارزش نسبي خدمات آمدند كه البته هنوز بر مبناي تعرفه‌هاي جديد پرداختي نداشته‌اند. اين صحبت مطرح بوده كه بيمارستان‌هاي خصوصي به صورت آنلاين به بيمه‌هاي تكميلي وصل باشند تا پرداخت‌ها آنلاين باشد. مشكل اصلي بيمارستان‌هاي خصوصي با بيمه‌هاي تكميلي در مواردي است كه مورد قبول بيمه‌ها نيست مثل هزينه همراه بيمار كه بيمارستان اين هزينه‌ها را پرداخت كرده اما بيمه قبول نمي‌كند و به عنوان كسورات از حساب بيمار كسر مي‌كند.» سيروس تابش، مديرعامل بيمارستان نيكان كه ميزان طلب پنج ماهه مركز تحت پوشش خود از بيمه‌هاي تكميلي را حدود 7 ميليارد و 300 ميليون تومان برآورد مي‌كند به «اعتماد» مي‌گويد: «هنوز تغييري در پرداخت‌هاي ما اتفاق نيفتاده. نه تعرفه‌ها افزايش يافته و نه پرداخت‌ها منظم و تسهيل شده. البته نمايندگان بيمه‌هاي تكميلي در جلسه‌يي كه با نمايندگان سنديكاي ما داشتند پذيرفتند تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت با تغييرات كوچكي اجرا شود اما همين تغييرات هم هنوز اجرا نشده. ما هم هنوز با توافق جديد به تفاهم نرسيده‌ايم و آن را امضا نكرده‌ايم چون بيمه‌ها اين شرط را گذاشته‌اند كه ما جداگانه با بيمه‌هاي پايه قرارداد ببنديم و جداگانه دنبال دريافت صورتحساب بيمه‌هاي پايه باشيم. در حالي كه تا امروز، روال اين بوده كه بيمه‌هاي تكميلي صورتحساب را پرداخت مي‌كردند و پيگيري سهم بيمه‌گر و بيمه پايه با خودشان بود.»در حالي كه بر اساس گزارش سال 92 معاونت توسعه مديريت و منابع وزارت بهداشت، 83/16 درصد مردم ايران بيمه نيستند، 5/5 درصد مردم دو بيمه دارند و 5/12 درصد مردم هم بيمه مكمل دارند، محمد جهانگيري، معاون برنامه‌ريزي و نظارت سازمان نظام پزشكي در گفت‌وگو با «اعتماد» درباره آينده توافق بيمه‌هاي تكميلي با بيمارستان‌هاي خصوصي مي‌گويد: «بيمارستان‌هاي خصوصي و بيمه‌هاي تكميلي براي اجراي تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت بايد همراه مي‌شدند. اجراي اين كتاب براي بيمه‌هاي پايه ساده بود چون از ابتدا در جريان تدوين كتاب بودند اما بيمه‌هاي تكميلي بعد از ابلاغ كتاب در اول آبان ماه سال جاري ساز و كارشان را براي پذيرش و خدمات جديد و صورتحساب‌هاي جديد تنظيم كردند. البته طبق نتايج نشستي كه هفته گذشته با نمايندگان بيمارستان‌هاي خصوصي داشتيم، 96 درصد قراردادها با بيمه‌هاي تكميلي در بيمارستان‌هاي درجه يك تهران تمديد شده است. در شهرستان‌ها هم لازم است ارزش ريالي k خدمات مشخص شود و بيمه‌هاي تكميلي هم قول دادند كه ضرايب را تعيين كنند. قول مساعدت بيمه‌هاي تكميلي را گرفته‌ايم و قراردادها در حال انعقاد است و تا دهه اول دي ماه قطعا تمام قراردادها منعقد و تمديد خواهد شد.»كتاب ارزش نسبي خدمات بار مالي قابل توجهي براي بيمه‌هاي تكميلي و پايه در پي داشته چنانكه ابتداي آذر ماه مدير عامل بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح از ايجاد بار مالي 400 ميليارد توماني براي اين سازمان بيمه‌گر در پي اجراي تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات خبر داد در حالي كه منابع اعتباري اين سازمان بدون افزايش و مواجه با كسورات سنواتي است. توجه دولت و مسوولان نظام سلامت به خواست مردم گرچه تغيير قابل توجهي در هزينه‌هاي درماني موجود در سبد خانوار را رقم زده اما خدمت‌دهندگان در بخش دولتي و خصوصي كه مجري وعده‌هاي دولت هستند تاثير اين تغيير را صرفا در خالي شدن ذخيره اعتباري منابع خود مشاهده مي‌كنند بدون آنكه تلاشي براي ترميم آن از سوي دولت صورت گرفته باشد.