ارزيابي سياست‌هاي تنظيم جمعيت از منظر اخلاق پزشكي
ليلا افشار
بيش از 200 سال از زماني كه مالتوس هشدار داد كه گونه بشر همانند ساير گونه‌هايي كه منقرض شدند در خطر نابودي است و علت آن را رشد سريع‌تر جمعيت نسبت به ظرفيت‌هاي طبيعي موردنياز انسان مانند غذا و سرپناه دانست، مي‌گذرد. مالتوس و طرفداران ديدگاه او بر اين باور بودند كه قحطي گسترده، اپيدمي بيماري‌هاي ناشي از تغذيه ناكافي، رفتارهاي آسيب‌زا و خشونت‌بار ناشي از تجمع زياد انسان‌ها و عوامل ديگر منجر به از بين رفتن ناگزير انسان‌ها به شكل دراماتيكي خواهند شد، اما خوشبختانه رشد و توسعه جوامع بشري با تكيه بر دانش و تكنولوژي‌‌هاي جديد اكنون ما را از آن تصوير آخرالزماني كمي دور كرده است. گرچه همچنان مي‌توان گفت كه اين‌بار رفتارهاي عامدانه انسان‌ها
-مانند جنگ، توسعه نامتوازن، از‌بين بردن منابع طبيعي‌و...- گونه بشر را در معرض نابودي قرار داده است .
به هر حال گرچه مالتوس به عنوان يك اقتصاددان، كنترل جمعيت را توصيه نكرده بود، اما نومالتوسي‌هايي كه پس از او آمدند، موضوع كنترل جمعيت را به عنوان يك راه‌حل سياستي از‌سوي دولت‌ها پيشنهاد كردند. اين روند منجر به تدوين فعالانه سياست‌ها و مداخلاتي براي كنترل جمعيت شد كه به‌طور عمده از دهه 1960 ميلادي ابتدا در هند و سپس در بيش از 200 كشور دنيا آغاز شد. برخي از اين اقدامات بسيار تهاجمي بودند مانند سياست تك فرزندي چين و وازكتومي اجباري در هند. بايد گفت كه بسياري از اين مداخلات در ابتداي تدوين سياست‌ها، با استفاده از روش‌هاي كنترل باروري دايمي انجام مي‌شدند. بعدها بود كه روش‌هاي موقت پيشگيري از بارداري در قالب برنامه‌هاي تنظيم خانواده براي فاصله‌گذاري بين تولد فرزندان يا تنظيم تعداد فرزند دلخواه با توجه به شرايط جامعه و خانواده به كار گرفته شدند.
به‌رغم همه اينها، برنامه‌هاي كنترل جمعيت از ابتدا حداقل با سه گروه مخالف مواجه بودند؛ گروه اول پيروان اديان مختلف كه به دلايل گوناگون با اين موضوع مخالفت مي‌كردند . دلايلي اعم از ممنوعيت جلوگيري از بارداري يا توصيه به فرزند بيشتر در متون ديني. دسته ديگري از مخالفان منتقدان فمينيست بودند با اين ادعا كه ماهيت و نوع مداخلات پيشگيري از بارداري به‌طور عمده زنان را هدف قرار مي‌دهد و بار اين برنامه‌ها بر دوش زنان به عنوان حاملان فرزندان است و درنهايت گروهي كه از اساس با نظريه مالتوس در مورد كمبود منابع مخالف بودند و مي‌توان آنها را طرفداران نظريه «وفور نعمت» دانست كه بر اين باور بودند بشر با كمبود منابع موردنياز خود مواجه نخواهد شد. بحث درباره جمعيت نه تنها بر موضوعاتي مانند جمعيت بهينه يا حداكثر جمعيت قابل تحمل جهان متمركز است، بلكه موضوعاتي مانند متوسط تعداد افراد خانواده و در نتيجه ميزان رشد جمعيت در كشورها را نيز دربرمي‌گيرد. به همين دليل دولت‌ها به دليل شرايط اقتصادي اجتماعي و طبيعي جوامع ناگزير به تدوين و اجراي سياست‌هاي تنظيم خانواده بوده‌اند. گرچه اين برنامه‌ها از نظر ماهيت و شيوه اجرا و همچنين اثربخشي بسيار ناهمگن هستند. نكته ديگر اينكه گرچه عمده اين سياست‌ها و برنامه‌ها بر داوطلبانه بودن مداخلات تاكيد دارند، اما به نظر مي‌رسد كه اين ادعا صرفا شعار است و در عمل اكثر اين برنامه‌ها با چالش‌هاي اخلاقي بسياري روبه‌رو هستند. از اولين سوال اخلاقي كه آيا موضوع فرزندآوري مساله‌اي است در درون حريم خصوصي هر خانواده يا دولت‌ها حق اعمال سياست در آن دارند؟ تا چالش‌هايي كه در فرآيند تدوين سياست‌ها و پياده‌سازي آنها مانند پرداخت مشوق يا اخذ جريمه مطرح مي‌شوند.
در ايران نيز از بعد از انقلاب اسلامي و البته پيش از آن هم موضوع جمعيت و تنظيم خانواده به عنوان ابزاري براي كنترل جمعيت، در دستور كار دولت‌ها بوده و بسته به مقتضيات اجتماعي در هر دوره سياست‌هايي ابلاغ و برنامه‌هايي اجرا شده است. اينكه اين سياست‌ها چقدر همسو با برنامه‌هاي توسعه كشور بوده موضوع اين مقاله نيست. بنابراين به اين نخواهم پرداخت كه از منظر اخلاقي جمعيت زيادتر، اما كمتر برخوردار بهتر است يا جمعيت كمتر اما داراي رفاه؟ به اين نيز نخواهم پرداخت كه از منظر اخلاقي بهتر است باروري را كنترل كنيم (مثل برنامه وازكتومي هند بي‌توجه به تعداد فرزندان) يا براي اندازه خانواده سقف و كف تعيين كنيم (مانند برنامه تك فرزندي چين)؟ گرچه اينها موضوعاتي بسيار مهم و تعيين‌كننده‌اند. اما آنچه در تلاشم تا به آن بپردازم، اين است كه اين سياست‌ها به چه ميزان هنگام تدوين و اجراي الزامات اخلاقي سياستگذاري و اجراي برنامه‌ها را رعايت كرده‌اند. هدفم اين است كه نشان دهم تا چه حد معيارهاي اخلاقي حاكم بر حوزه سلامت و حرفه پزشكي در آنها رعايت شده‌اند.
جالب است كه بدانيم ايران در گردهمايي عمومي سازمان ملل در سال 1341 از كشورهاي مخالف مداخله دولت در امور باروري بود، اما در سال 1346 و با رسيدن جمعيت به 26 ميليون نفر برنامه ملي تنظيم خانواده در دستور كار دولت قرار گرفت و طي سه مرحله آموزش زوجين و در دسترس قرار دادن روش‌هاي پيشگيري، توزيع روش‌هاي پيشگيري در درمانگاه‌هاي دولتي و ترويج عمومي آن از طريق رسانه‌هاي عمومي پياده شد. بعد از انقلاب اسلامي در طول دهه 1355 تا 1365 جمعيت ايران با رشد سالانه 9/3 درصد و نرخ باروري 1/7 به نزديك به 50 ميليون نفر رسيد و بنابراين پس از پايان جنگ تحميلي موضوع كنترل جمعيت به يكي از اولويت‌هاي كشور تبديل شد. اين برنامه بر سه محور تشويق به فاصله‌گذاري بين تولد فرزندان، هشدار نسبت به بارداري زير 18 سال و بالاتر از 35 سال و محدوديت 2 تا 3 فرزند تنظيم و اجرا شد. اين برنامه منجر به كاهش نرخ باروري9/2 در سال 1375 و حدود 2درصد در سال‌هاي بعدي رسيد. با نگراني از پيري جمعيت در اوايل دهه 90 چرخشي در سياست‌ها رخ داد و در سال 1392 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي ابتدا روش‌هاي جراحي پيشگيري از بارداري (وازكتومي و بستن لوله تخمدان) را از خدمات عمومي حذف كرد و در ادامه به تدريج ارايه وسائل پيشگيري از بارداري و مشاوره‌هاي مربوط به فرزندآوري حذف شده و درنهايت با تصويب قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت در سال 1400 عملا افزايش اجباري جمعيت در دستوركار دولت قرار گرفت. از منظر اخلاقي هر سياست يا برنامه‌اي كه در حوزه فرزندآوري اعمال مي‌شود بايد حداقل از 3 قاعده پيروي كند: 1- احترام به استقلال فكري و انتخاب افراد، 2- ممانعت از اعمال سياست‌هاي تنبيهي يا تشويقي كه بر تصميم فرد تاثير سوء بگذارند، 3- اعمال سياست يا برنامه به نحوي كه گروه‌هاي خاصي از جامعه را هدف قرار ندهد. علاوه بر اينها برنامه‌ها بايد به صورتي تنظيم شوند كه براي افراد مسوول اجراي آنها قانع‌كننده بوده و در مغايرت با اصول حرفه‌اي و اخلاقي آنان قرار نگرفته و آنان را در تنگناي امتناع وجداني از اجراي آن قرار ندهند.
با در نظر گرفتن اين قواعد به نظر مي‌رسد كه برنامه‌هاي تنظيم خانواده ايران، كم يا بيش، در پايبندي به اين الزامات موفق نبوده‌اند. به عنوان مثال گرچه برنامه ملي تنظيم خانواده ايران در ابتدا عمدتا از طريق آموزش درست روش‌هاي پيشگيري از بارداري و توزيع خدمات و فراهم‌آوري دسترسي به آنها از طريق شبكه بهداشت و درمان پيگيري مي‌شد، اما در ادامه مسير و با تعريف شاخص‌هايي كه كارايي برنامه و عملكرد كاركنان نظام سلامت را مثلا براساس تعداد موارد انجام مداخلاتي مانند عقيم‌سازي مي‌سنجيدند به تدريج به سوي نوعي القا و گاه اجبار در انجام عقيم‌سازي دايمي پيش رفت. قانون حمايت از خانواده و جواني جمعيت نيز با ارايه سياست‌هاي تشويقي و تنبيهي متعدد كه در بسياري از موارد و براي اقشار خاصي از جامعه مي‌توانند از چنان جذابيتي برخوردار باشند كه تصميم آنها را تحت تاثير قرار دهد عملا انتخاب آگاهانه و آزادانه افراد براي فرزندآوري را تحت‌الشعاع قرار مي‌دهد. هم از نظر ميزان نياز افراد به ويژه در گروه‌هاي به لحاظ اقتصادي و اجتماعي پايين به آن مشوق‌ها و هم از منظر نحوه و جايگاه پيشنهاد آنها مانند شرط استخدام يا برخورداري از مرخصي تحصيلي و غيره كه عملا فرصت فكر كردن و اتخاذ تصميم متأملانه از افراد را مي‌گيرد. به علاوه با قطع دسترسي به خدمات بهداشت باروري در عرصه خدمات عمومي (مراكز بهداشتي دولتي و خانه‌هاي بهداشت) عملا قاعده سوم مبني بر هدف نگرفتن گروه‌هاي اجتماعي خاص را نيز زير پا مي‌گذارد، زيرا افراد با امكانات مالي مناسب در صورت تمايل قادر به دسترسي به تمامي روش‌هاي پيشگيري از طريق خريد كالا يا خدمت در بخش خصوصي خواهند بود و بيشترين آسيب متوجه گروه‌هاي با درآمد ناكافي خواهد شد كه وابسته به دريافت خدمات دولتي هستند.
علاوه بر اينها قانون با بازداشتن حرفه‌مندان حوزه سلامت از وظايف ذاتي خود مانند ارايه مشاوره و راهنمايي مراجعين مثلا غربالگري جنين يا بارداري در سنين مناسب و جرم‌انگاري اين اقدامات، ارايه‌كنندگان خدمات سلامت را نيز بر سر دوراهي اخلاقي پايبندي به قانون يا عمل براساس وجدان قرار مي‌دهد و اين باري مضاعف بر دوش حرفه‌مندان سلامت است كه وظيفه اصلي آگاهي بخشيدن به افراد جامعه براي اتخاذ تصميم درست با آنهاست.
در پايان اگر به فرزندآوري -نه به عنوان موضوعي قابل تشويق يا غير‌قابل تشويق، بلكه به عنوان تصميمي كه بايد آگاهانه و آزادانه گرفته شده و اقدام متناسب با آن تصميم، اعم از بارداري يا پيشگيري از آن انجام شود- بنگريم و علاوه بر اين فرصت بازنگري و تغيير تصميم در طول دوران زندگي فرد در مورد آن وجود داشته باشد، نتيجه خواهيم گرفت كه بهترين روش براي كنترل باروري استفاده از روش‌هايي است كه طولاني‌الاثر و بازگشت‌پذير باشند. طولاني‌الاثر براي اينكه زوج فرصت برنامه‌ريزي براي زندگي خود را داشته باشند و برگشت‌پذير براي اينكه تغيير تصميم براي آنها ممكن باشد. اين تغيير در تصميم به باروري ممكن است يك تصميم با دلايل فردي مثلا به دنبال از دست دادن فرزند يا تمايل به فرزند بيشتر باشد يا تصميمي مبتني بر نيازهاي اجتماعي مانند پيري جمعيت يا هر اورژانس جمعيتي ديگر، اما همچنان تصميمي است فردي كه بايد آگاهانه و آزادانه اتخاذ شود. برعهده يك نظام سلامت كارآمد و اخلاقي است كه سياست‌ها و برنامه‌هاي خود را در راستاي چنين هدفي تنظيم كند.
استاد گروه اخلاق پزشكي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي