داروهاي جديد ضدچاقي
آيا هزينه هر نوآوري بايد از جيب بيمه پرداخت شود؟
علي درويشي
در سالهاي اخير، داروهاي جديد ضدچاقي به يكي از پرسر و صداترين موضوعات حوزه سلامت تبديل شدهاند. نامهايي مانند تيرزپاتايد و سماگلوتايد كه با برندهاي مختلفي در بازار دارويي ايران توزيع ميشوند از فضاي تخصصي پزشكي فراتر رفته و وارد گفتوگوي عمومي، شبكههاي اجتماعي و حتي تبليغات روزمره شدهاند. براي بسياري از مردم، اين داروها تصويري از يك راهحل تازه، سريع و موثر براي مسالهاي قديمي يعني چاقي ساختهاند. اما درست در همين نقطه، يك سوال مهم آغاز ميشود: آيا هر فناوري جديدي كه اثربخشي بالاتري دارد، بايد به سرعت وارد پوشش بيمهاي و تأمين مالي عمومي شود؟
اين سوال فقط درباره داروهاي ضدچاقي نيست. مساله اصلي، نحوه تصميمگيري درباره فناوريهاي جديد در يك نظام سلامت با منابع محدود است. اگر منابع نامحدود بود، بسياري از اين بحثها موضوعيت كمتري داشت. اما در شرايط واقعي، هر تصميم براي پرداخت هزينه يك فناوري جديد، به معناي آن است كه همان منابع، در جاي ديگري قابل استفاده نخواهد بود. همين واقعيت ساده، اهميت «اولويتبندي» را نشان ميدهد.
در نظام سلامت، انتخاب ميان گزينهها اجتنابناپذير است. نميتوان همزمان همه داروهاي جديد، همه فناوريهاي تشخيصي، همه روشهاي درماني و همه برنامههاي پيشگيري را بدون محدوديت تأمين مالي كرد. بنابراين سياستگذار ناگزير است بپرسد كدام مداخله، با توجه به هزينهاي كه تحميل ميكند، منفعت بيشتري براي سلامت جامعه ايجاد ميكند.
در مورد داروهاي جديد ضدچاقي، اين موضوع اهميت بيشتري پيدا ميكند. جمعيت بالقوهاي كه ممكن است واجد شرايط دريافت اين درمانها باشد بسيار بزرگ است. به همين دليل، حتي اگر هزينه درمان براي يك فرد بهتنهايي قابل مديريت به نظر برسد، تعميم پوشش به يك جمعيت وسيع ميتواند بار مالي بسيار سنگيني بر بيمهها و منابع عمومي وارد كند. از سوي ديگر، جذابيت اين داروها قابل انكار نيست. برخي از آنها كاهش وزن قابلتوجهي ايجاد ميكنند و در مقايسه با درمانهاي قديميتر، پيامدهاي باليني بهتري دارند. اما اينجا بايد ميان دو مفهوم تفاوت قائل شد: «اثربخشي» و «ارزش». يك فناوري ميتواند بسيار موثر باشد، اما با قيمت فعلي، ارزش اقتصادي مناسبي براي نظام سلامت نداشته باشد. برعكس، ممكن است درماني با اثربخشي كمتر، به دليل هزينه پايينتر و تعادل بهتر ميان هزينه و منفعت، از ديدگاه سياستگذار گزينه قابلقبولتري باشد.
اين تفاوت در يك پژوهش جامع مشترك ميان دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، دانشگاه آزاد اسلامي و دانشگاه علوم پزشكي تهران نيز بهخوبي ديده شد. در اين مطالعه، سه داروي پركاربرد ضدچاقي، يعني تيرزپاتايد، سماگلوتايد و ليراگلوتايد، با توجه به شرايط واقعي بازار ايران و قيمت برندهاي داخلي مورد ارزيابي اقتصادي قرار گرفتند. يافته كلي روشن بود: تيرزپاتايد بيشترين منفعت سلامت را ايجاد ميكرد، اما با قيمتهاي فعلي و متناسب با سطح درآمد سرانه كشور، از نظر اقتصادي گزينه مطلوبي براي تأمين مالي عمومي نبود. سماگلوتايد در ميان گزينههاي دارويي ارزش اقتصادي مطلوبتري داشت، اما وقتي تصميم از مقايسه صرف ميان داروها فراتر رفت و مساله پوشش عمومي مطرح شد، نتيجه مهمتري به دست آمد: هيچيك از درمانهاي دارويي ضدچاقي مورد بررسي، با قيمتهاي فعلي و متناسب با سطح درآمد سرانه ايران، براي پوشش بيمهاي هزينهاثربخش نبودند. اين يافته، بيش از آنكه حكمي درباره خود داروها باشد، درباره نحوه تصميمگيري ماست. نبايد از آن نتيجه گرفت كه اين داروها بيفايدهاند يا درمان چاقي اهميت ندارد. اتفاقا چاقي يكي از مهمترين عوامل خطر بيماريهاي مزمن است و درمان موثر آن ميتواند منافع مهمي براي سلامت ايجاد كند. مساله اين است كه تصميم فردي بيمار و پزشك با تصميم نظام سلامت يكسان نيست.
يك بيمار ممكن است با آگاهي از منافع و هزينهها تصميم بگيرد دارويي را از منابع شخصي خود تهيه كند. اما زماني كه قرار است هزينه درمان از منابع بيمهاي و عمومي پرداخت شود، معيار تصميمگيري تغيير ميكند. در اين سطح، ديگر فقط سوال «آيا دارو مفيد است؟» مطرح نيست؛ بلكه بايد پرسيد «آيا تخصيص منابع عمومي به اين دارو، در مقايسه با ساير نيازهاي سلامت، بهترين انتخاب است؟» اينجاست كه مفهوم هزينه فرصت اهميت پيدا ميكند. منابعي كه براي پوشش يك داروي گرانقيمت اختصاص مييابد، ديگر نميتواند براي درمان يك بيمار سرطاني، پيشگيري از بيماري قلبي، توسعه خدمات سلامت روان، تأمين داروهاي ضروري، واكسيناسيون، توانبخشي يا حمايت از بيماران مبتلا به بيماريهاي نادر استفاده شود. اين بدان معناست كه تصميم درباره يك فناوري، همواره بهطور ضمني تصميم درباره ساير فناوريها و بيماران نيز هست.
در شرايطي كه منابع محدود است، «پوشش بيمهاي» يك حق نامحدود براي هر فناوري جديد نيست. پوشش عمومي بايد نتيجه يك فرآيند اولويتبندي شفاف، علمي و قابل دفاع باشد. اين مساله زماني حساستر ميشود كه فناوريهاي جديد با موجي از تبليغات، انتظارات عمومي و فشار ذينفعان وارد بازار ميشوند. شركتهاي دارويي طبيعتا به دنبال توسعه بازار خود هستند، بيماران به دنبال دسترسي به درمانهاي جديدند و پزشكان نيز ممكن است تحت تأثير شواهد باليني جديد، تمايل بيشتري به تجويز پيدا كنند. اين روندها طبيعياند، اما وظيفه سياستگذار سلامت متفاوت است.
سياستگذار بايد بتواند ميان «تقاضا» و «اولويت» تفاوت قائل شود. تقاضاي زياد براي يك فناوري لزوما به معناي اولويت بالاتر آن براي استفاده از منابع عمومي نيست. اولويت بايد بر اساس مجموعهاي از معيارها تعيين شود: شدت بيماري، تعداد بيماران، ميزان منفعت سلامت، هزينه درمان، عدالت، امكان جايگزيني، اثر بودجهاي و هزينه فرصت. در همين نقطه است كه ارزشيابي اقتصادي و ارزيابي فناوري سلامت معنا پيدا ميكنند. اين ابزارها براي جلوگيري از ورود فناوري جديد طراحي نشدهاند؛ بلكه براي آن هستند كه ورود فناوري، شرطمند، منطقي و مبتني بر ارزش باشد.
لازم به ذكر است كه نتيجه اقتصادي يك فناوري ثابت و ابدي نيست. قيمت، جمعيت هدف، شرايط درمان و شواهد جديد ميتوانند آن را تغيير دهند. دقيقا به همين دليل است كه تصميمگيري درباره فناوريهاي جديد بايد پويا باشد. يك دارو ممكن است امروز براي پوشش عمومي ارزش مناسبي نداشته باشد، اما فردا با كاهش قيمت يا تغيير شواهد، شرايط متفاوتي پيدا كند. نكته مهم ديگر اين است كه نبايد نتايج كشورهاي پردرآمد را مستقيما به ايران تعميم داد. اينكه يك دارو در يك كشور اروپايي يا امريكاي شمالي هزينهاثربخش است، به اين معنا نيست كه در ايران نيز همان نتيجه برقرار است. سطح درآمد، ظرفيت پرداخت، قيمت دارو، هزينه خدمات و اولويتهاي سلامت در كشورها متفاوت است. هزينهاثربخشي، مفهومي وابسته به زمينه است. به همين دليل، در ارزيابي داروهاي جديد بايد به قيمت واقعي آنها در بازار ايران و همچنين سطح درآمد سرانه كشور توجه شود. فناورياي كه با يك قيمت مشخص براي نظام سلامت يك كشور ثروتمند قابلقبول است، ممكن است با همان قيمت براي يك نظام سلامت با منابع محدود، انتخاب مناسبي نباشد.
بحث داروهاي ضدچاقي، در واقع نمونهاي از يك مساله بزرگتر است. در سالهاي آينده، نظام سلامت با موج فزايندهاي از داروهاي گرانقيمت، درمانهاي ژني، فناوريهاي ديجيتال، تجهيزات جديد و روشهاي تشخيصي پيشرفته مواجه خواهد شد. اگر براي هر فناوري تنها به «جديد بودن» يا «اثربخشي بيشتر» توجه شود، پايداري مالي نظام سلامت به سرعت با مشكل مواجه خواهد شد.
اصل بايد روشن باشد: نوآوري مهم است، اما هر نوآوري لزوما ارزش خريد عمومي ندارد. ارزش واقعي زماني مشخص ميشود كه منفعت سلامت، قيمت، عدالت، نيازهاي رقيب و هزينه فرصت كنار هم ديده شوند.
در شرايط فعلي ايران، شايد مهمترين وظيفه سياستگذاري سلامت اين باشد كه تصميمگيري درباره پوشش فناوريهاي جديد را از فضاي تبليغاتي و فشارهاي بيروني دور كند و به سمت يك فرآيند شفاف، علمي و مبتني بر شواهد ببرد. اين امر نه به معناي مخالفت با داروهاي جديد است و نه ناديده گرفتن نياز بيماران؛ بلكه دقيقا به معناي دفاع از حق همه بيماران براي استفاده عادلانه از منابع محدود است.
پرسش نهايي بسيار ساده است: با منابعي كه در اختيار داريم، كدام تصميم بيشترين سلامت را براي جامعه ايجاد ميكند؟
اگر اين سوال در مركز سياستگذاري قرار گيرد، ميتوان هم از نوآوري حمايت كرد و هم از هدررفت منابع عمومي جلوگيري كرد. و شايد مهمتر از همه، ميتوان تصميمگيري درباره سلامت را از فشار تبليغات و منافع بخشي، به سمت منطق شواهد، ارزش و اولويتهاي واقعي جامعه هدايت كرد.
دكتراي اقتصاد سلامت، عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي