سامان توكلي،دبير انجمن علمي روانپزشكان ايران در گفت‌وگو با «اعتماد» :
بسياري از مردم اختلالات رواني را
به رسميت نمي‌شناسند
مرضيه كوهستاني
نتايج تحقيقات مختلف نشان مي‌دهد كه حدود يك نفر از هر چهار نفر از ما، از هر گروه و طبقه و صنفي كه باشيم طي يك سال يكي از مشكلات و اختلالات روان را تجربه مي‌كنيم. آماري كه نشان‌دهنده گستردگي اختلالات روان در جامعه است و ضرورت رسيدگي همه‌جانبه به مباحث سلامت روان را گوشزد مي‌كند. ضرورتي كه شواهد نشان مي‌دهد تاكنون آنچنان كه بايد و شايد، نه از سوي خود جامعه و نه از سوي سياستگذاران مورد توجه قرار نگرفته است. به سراغ دكتر سامان توكلي، روانپزشك و دبير انجمن علمي روانپزشكان ايران رفتيم تا با او در مورد چالش‌هاي سلامت روان در جامعه و ميزان توجه به اين امر در بين سياستگذاران حرف بزنيم. دكتر توكلي، سلامت روان را موضوعي پيچيده و چندعاملي دانست كه رسيدگي به آن مستلزم «همكاري جامعه و سياستگذاران و سازمان‌هاي مختلف است.» همكاري‌ای كه به نظر مي‌رسد در حال حاضر حداقل به صورت منظم و سيستماتيك وجود ندارد. او با تاكيد به اينكه بيماري‌هاي روان پس از سوانح با ۱۶ درصد دومين بار شيوع بيماري‌ها را در كشور دارد ميزان توجه به اين اختلالات را كم توصيف مي‌كند. او به تعيين گرهاي اجتماعي به عنوان عوامل دخيل در وضعيت سلامت روان كشور تاكيد كرد و از همه كساني كه در هر مقام و مسووليتي قرار دارند، خواست که عواقب سلامت روان را در تصميم‌گيري‌ها و برنامه‌ريزي‌ها و سخنان شان مورد توجه قرار دهند.
مدتي است كه بحث آمار شيوع اختلالات روان در جامعه به يك موضوع داغ بدل شده است. براي نخستين سوال برويم سراغ همين موضوع، آمار دقيقي از شيوع اختلالات روان در كشور موجود است؟
براي اظهارنظر درباره شيوع اختلالات روانپزشكي بايد به پژوهش‌ها و پيمايش‌هايي تكيه كنيم كه با روش‌شناسي قابل‌قبول انجام شده باشند. جديدترين پژوهش معتبري كه در اين زمينه انجام شده است، پيمايش ملي سلامت روان است كه در سال‌هاي 1389 و 1390 انجام شده و نشان مي‌دهد كه 6/23 درصد از جمعيت ۱۵ تا ۶۴ ساله كشور در يك سال پيش از پژوهش دچار حداقل يك اختلال روانپزشكي بوده‌اند. البته اين ميزان شيوع، كل اختلالات خفيف تا شديد را دربرمي‌گيرد و از كل افراد مبتلا 3/34 درصد مبتلا به اختلال شديد، 5/29 درصد دچار اختلال متوسط و 2/36 درصد دچار اختلال خفيف بوده‌اند.
اين رقم با آمارهاي جهاني متفاوت است؟
آمار اختلالات روانپزشكي برآوردشده در پژوهش‌هاي مختلف تفاوت‌هايي با يكديگر دارد كه علاوه بر تفاوت واقعي در شيوع اين اختلالات، به روش‌شناسي و ابزارهايي كه براي تشخيص اختلالات به كار مي‌رود هم وابسته است. اما تقريبا در همه دنيا اختلالات روان شيوع بالايي دارد و برخي فراتحليل‌ها نشان مي‌دهد كه حدود يك‌پنجم مردم دنيا در يك سال قبل از پژوهش دچار يكي از اين اختلالات شايع روانپزشكي بوده‌اند و حدود 30 درصد مردم هم طي عمر خود دچار اين اختلالات مي‌شوند. بر همين اساس، شعاري كلي كه برخي سازمان‌هاي بين‌المللي براي معطوف كردن توجه به شيوع اختلالات روانپزشكي به كار مي‌برند، اين است كه «يك نفر از چهار نفر» از جمعيت عمومي دچار اين اختلالات مي‌شوند. اما همان‌طور كه گفتم، شيوع اختلالات روان در مناطق مختلف هم با يكديگر تفاوت دارد و مثلا بر اساس يكي از اين فراتحليل‌ها، كشورهاي شمال و جنوب شرقي آسيا شيوع پايين‌تري از اختلالات روانپزشكي را نشان داده‌اند. براي مقايسه، در مطالعه‌اي كه با استفاده از پيمايش‌هاي سازمان جهاني بهداشت انجام شده است، شيوع اختلالات روانپزشكي در يك سال قبل از انجام پژوهش در چين 1/7 درصد، در ژاپن 4/7 درصد، در نيوزيلند 7/20 درصد، در فرانسه 9/18 درصد و در امريكا 27 درصد بوده است. شيوع برآوردشده اختلالات روانپزشكي در مناطق مختلف دنيا تفاوت‌هايي با هم دارند و براي مثال، مطالعه‌اي شيوع يك ساله اختلالات رواني در منطقه خاورميانه و شمال آفريقا، كه ايران هم در اين منطقه جاي مي‌گيرد را 7/24 درصد برآورد كرده است كه نزديك به نتيجه‌اي است كه پيمايش ملي سلامت روان در ايران نشان داده است. به هر حال و فارغ از مقايسه‌هاي تاريخي و جغرافيايي، اين را مي‌دانيم كه اختلالات روانپزشكي در دنيا و در ايران شيوع بالايي دارد و بايد به آن توجه خاص داشت.
آيا بيماري‌هاي روان فقط قشر خاصي را دربرمي‌گيرد؟
پاسخ سوال شما هم منفي است و هم مثبت. از طرفي مي‌دانيم كه تمام افراد از هر جنس و طبقه‌اي ممكن است مبتلا به اين اختلالات بشوند و از اين جهت، اين اختلالات فقير و غني و تحصيلكرده و بي‌سواد و باسواد سياستمدار و غيرسياستمدار را ممكن است مبتلا كند. اما از سوي ديگر بعضي گروه‌هاي جامعه بيشتر در معرض ابتلا به اين اختلالات هستند. براي مثال، نتايج پيمايش ملي سلامت روان در ايران، نشان مي‌دهد كه زنان بيش از مردان، افراد بيكار بيش از افراد شاغل، افراد مطلقه، جداشده و بيوه بيش از افراد مجرد، افراد شهري بيش از افراد روستايي، افراد بي‌سواد بيش از افرادي كه تحصيلات دانشگاهي دارند و افراد داراي وضعيت اجتماعي و اقتصادي پايين بيش از افرادي كه وضعيت اقتصادي و اجتماعي بالاتر دارند در معرض ابتلا به اين اختلالات هستند.
شنيده مي‌شود كه آمار شيوع اختلالات روان در يك دهه گذشته در كشور افزايش داشته است؟ شما موافقيد؟
من در داوري راجع به افزايش آمار شيوع اختلالات روان بسيار محتاطم. براي اين داوري بايد در تحقيقات دقيق با روش‌شناسي معتبر نتايج پيمايش‌هايي در زمان‌هاي مختلف را مقايسه كند و مقايسه فوري اعداد حاصل از مطالعات گوناگون نمي‌تواند به قضاوت درستي در اين مورد منجر بشود. مطالعاتي كه در سطح دنيا انجام شده است هم نشان مي‌دهد شيوع برآوردشده اختلالات روانپزشكي در دوره‌هاي زماني مختلف ممكن است با هم تفاوت‌هاي زيادي داشته باشد كه علاوه بر تفاوت واقعي شيوع اين اختلالات، به عواملي مانند روش انجام پژوهش، ابزار به‌كاررفته و طبقه‌بندي اختلالات روانپزشكي كه ملاك عمل در پژوهش بوده‌اند نيز بستگي دارد. آن طور كه در گزارش‌هاي مربوط به پيمايش ملي سلامت روان آمده است، بررسي‌هاي قبلي، بر اساس مرور نظام‌مند مطالعات كشوري كه تا سال 1385 در زمينه شيوع اختلالات روانپزشكي انجام شده بود و مبناي بسياري از سياستگذاري‌هاي بهداشتي و درماني در كشور بوده است، ميزان شيوع اختلالات روانپزشكي را 2/21 درصد برآورد كرده بود كه با شيوع 6/23 درصدي اين مطالعه تفاوت قابل توجهي را نشان نمي‌دهد. بنابراين، دستكم بر اساس مطالعات معتبر موجود نمي‌توان گفت كه در دهه گذشته شيوع اختلالات روانپزشكي در ايران افزايش داشته است. اما بايد توجه داشت كه براي برنامه‌ريزي درست در زمينه سلامت روان لازم است شيوع اين اختلالات به طور دوره‌اي و با مطالعات قوي و معتبر پايش شود و لزوم انجام مستمر چنين مطالعاتي به‌شدت احساس مي‌شود.
بار بيماري‌هاي روان در مقايسه با ساير بيماري‌ها و آسيب‌ها، چگونه است؟
بر اساس نتايج نخستين مطالعه ملي بار بيماري‌ها كه در سال ۱۳۸۲ انجام شده بود، گروه اختلالات روانپزشكي ۱۶ درصد از كل بار بيماري‌ها و آسيب‌ها را در كل گروه‌هاي سني و جنسي به خود اختصاص مي‌داد و بعد از حوادث و سوانح دومين رتبه را داشت. اطلاعات مربوط به شيوع و بار اختلالات روانپزشكي نشان مي‌دهند كه اين اختلالات بايد جزو اولويت‌هاي بالاي نظام سلامت باشد و به آن توجه خاص بشود.
مدام شنيده مي‌شود كه وضعيت درمان اختلالات روان در جامعه از شيوع اختلالات هم تلخ‌تر است. از اين ۲۴ درصد افرادي كه در جامعه نوعي از اختلال روان را تجربه مي‌كنند چقدر درمان مي‌گيرند؟
پيمايش ملي سلامت روان نشان مي‌دهد كه متاسفانه فقط يك‌سوم اين جمعيت براي بيماري‌هاي روانپزشكي درمان دريافت مي‌كنند و در واقع دوسوم افراد مبتلا از مداخلات بهداشتي و درماني لازم بهره نمي‌برند و ميزان نياز پاسخ داده‌نشده در اين زمينه بالا است. با توجه به چند وجهي بودن بحث سلامت روان، طبيعي است كه وضعيت درمان هم چندوجهي و منوط به دلايل و عوامل مختلف باشد.
هميشه در تعاريف و اظهارنظرها عوامل بسيار متنوع و ظاهرا غيرمرتبط با هم، در سلامت روان نقش‌آفرين هستند. آيا اين علمي است كه همه‌چيز را به سلامت روان مرتبط دانست؟
بله، كاملا. سلامت به طور كل مقوله‌اي پيچيده و چندوجهي است كه ابعاد مختلف زيست‌شناختي، روانشناختي و اجتماعي متعدد بر آن تاثير دارند. در مورد سلامت روان كه موضوع صحبت ما است، بايد به خاطر داشته باشيم كه علاوه بر عوامل زيست‌شناختي و فردي و بين فردي، عوامل كلان اجتماعي، اقتصادي، سياسي و فرهنگي و حتي جغرافيايي مي‌تواند در آن نقش جدي داشته باشد. بيكاري، ركود اقتصادي، تورم، شكاف طبقاتي، تبعيض‌هاي مختلف و امثال آن مي‌توانند بر سلامت روان افراد جامعه تاثير مستقيم داشته باشند و بنابراين براي هر سياستگذاري كه قرار است در سطح كلان انجام شود، بايد ابعاد مختلفش و از جمله پيامدهايي كه بر سلامت و سلامت روان دارد، بررسي شود.
هميشه خواسته شده و در قانون هم تاكيد شده كه همه مسائل مربوط به سلامت تحت‌پوشش سيستم بهداشت و درمان باشد. اين گستردگي عوامل مرتبط با سلامت روان، وظيفه وزارت بهداشت را سنگين‌تر نمي‌كند؟
بله، پيدا است كه يك سازمان و وزارتخانه از عهده پرداختن به تمام ابعاد مختلفي كه از آن حرف زديم برنمي‌آيد و حتما به همكاري‌هاي گسترده بين‌بخشي و فرابخشي نياز دارد. طبق قوانين ما در ايران و اسناد فرادستي موجود، از جمله سياست‌هاي كلي سلامت، متولي سلامت و سلامت روان در كشور وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي است. بخشي از ابزارها، مانند نظام ارايه خدمات درماني، بيمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و امثال آن، مستقيما در ارتباط يا تحت پوشش اين وزارتخانه است، اما بهبود نظام ارايه خدمات در نهايت حدود 20 درصد مي‌تواند بر بهبود وضع سلامت به طور كل و نه فقط سلامت روان تاثير بگذارد. 80 درصد ديگر تحت تاثير تعيين‌گرهاي اجتماعي سلامت است كه مستقيما در اختيار و زيرنظر وزارت بهداشت نيست و اين همان بخشي است كه نياز به همكاري‌هاي بين بخشي و فرابخشي دارد. با توجه به قوانين كشور ما، قاعدتا وزارت بهداشت به عنوان متولي سلامت كشور بايد مسووليت پيگيري اين نوع همكاري‌ها را هم داشته باشد و با جلب مشاركت ساير وزارتخانه‌ها و سازمان‌هاي مرتبط و حتي قواي ديگر به اين ابعاد كلان موثر بر سلامت هم بپردازد. اين را هم اضافه كنم كه متاسفانه در اظهارنظرهايي كه راجع به سلامت روان مي‌شود، ديدگاه‌هاي بخشي غلبه پيدا مي‌كند و اين موضوع باعث مي‌شود كه اظهارنظر افراد از حالت كارشناسي خارج شود. مثلا ادعاهايي شبيه اين را مرتب مي‌خوانيم و مي‌شنويم كه 80 درصد سلامت مربوط به سلامت روان است و 20 درصد سلامت جسماني. بعد از آن همچنين نتيجه گرفته مي‌شود كه بودجه و امكانات هم بايد به اين نسبت تقسيم شود و در اختيار سازمان‌هايي قرار گيرد كه خود را مستقل و بالاتر از وزارت بهداشت و نظام سلامت، متولي سلامت روان مي‌دانند. با توضيحاتي كه دادم، معلوم است كه اين خود ادعایی غيرعلمي و غيردقيق است و استفادهاي هم كه از آن مي‌شود استفادهاي است بخشي‌نگر كه چشم‌اندازي از همكاري‌هاي بين‌بخشي هم در آن ديده نمي‌شود.
آيا تا به حال سازمان‌هاي مختلفي كه شما به آن اشاره مي‌كنيد مانند سازمان‌هاي انتظامي و امنيتي و پليس راه و آموزش و پرورش و وزارت رفاه و… دور هم جمع شده‌اند تا سلامت روان در جامعه را به بحث و بررسي بگذارند؟
تا جايي كه به خاطر دارم، حدود 12ـ10 سال قبل و همگام با توصيه سازمان‌هاي جهاني در خصوص توجه كشورها به تعيين‌گرهاي اجتماعي سلامت، در ايران هم كميسيوني تشكيل شده بود و كارگروه‌هاي مختلف آن جلساتي را با مشاركت نمايندگان سازمان‌ها و نهادهاي مرتبط داشتند كه قرار بود به اين ابعاد بپردازد. اما اخيرا از اين كميسيون خبري نشنيده‌ام و نمي‌دانم كه آيا هنوز فعال است يا نه. به هر حال، جاي خالي فعاليت‌هاي منسجم و متداوم در اين زمينه، به خصوص در حوزه سلامت روان، به وضوح حس مي‌شود.
اما احتمالا هزينه‌هاي اقتصادي و اجتماعي شيوع اختلالات روان بسيار بالاست و ضرورت دارد كه سازمان‌هاي مختلف همگام با يكديگر، فكري به حال سلامت روان جامعه بكنند.
بله. واقعيت اين است كه وجود اختلال روانپزشكي در يك فرد، در واقع، كل خانواده و جامعه را تحت تاثير قرار مي‌دهد. از طرف ديگر، با توجه به ماهيت اين اختلالات و پيامدهايي كه بر عملكرد فرد مبتلا دارند، علاوه بر هزينه‌هاي مستقيم و غيرمستقيم درمان، بايد هزينه‌هايي مانند ازكارافتادگي، افت عملكرد، غيبت از كار و مانند آن را هم اضافه كنيم. با اين ترتيب، مي‌بينيم كه اختلالات روانپزشكي مي‌توانند هزينه‌هاي جدي براي خانواده و جامعه به بار بياورند. بايد اضافه كنم كه حتي در مطالعه بار بيماري‌ها كه به آن اشاره كردم و اختلالات روانپزشكي در آن رتبه دوم را بعد از سوانح و حوادث داشت، بايد توجه داشته باشيم كه علت بسياري از آن سوانح و حوادث هم مي‌تواند با وجود اختلالات روانپزشكي مرتبط باشد. براي مثال، اگر اختلالات خواب تشخيص داده نشوند و درمان نشوند، مي‌توانند در بروز سوانح جاده‌اي و تصادفات نقش بالايي داشته باشند. همين طور ساير مسائل مرتبط با سلامت روان كه مي‌توانند در بروز اختلالات و آسيب‌هاي اجتماعي مانند اعتياد، پرخاشگري، طلاق و مسائل پيچيده اجتماعي نقش داشته باشند و طبيعتا سرمايه‌گذاري براي پيشگيري، تشخيص، درمان و بازتواني در حوزه سلامت روان مي‌تواند در كاهش آسيب‌هاي اجتماعي نيز نقشي برجسته داشته باشد.
از عواقب پيچيده مخدوش شدن سلامت روان در جامعه گفتيد، حالا چه بايد كرد؟
در پاسخ به سوال شما بايد همان جواب آشناي هميشگي را داد كه «پيشگيري بهتر از درمان است.» با توجه به باري كه مشكلات سلامت روان بر كل جامعه وارد مي‌كنند، بايد اين را باور كنيم كه هزينه كردن جامعه در اين حوزه اتلاف سرمايه نيست، بلكه سرمايه‌گذاري بسيار مهمي است كه باعث كاهش اتلاف سرمايه‌هاي ديگر خواهد شد و حتي از نظر اقتصادي هم در نهايت به نفع نظام سلامت، مردم و كشور خواهد بود. اما متاسفانه چنين ديدگاهي هنوز، حتي در بين مسوولان نظام سلامت و بيمه‌ها، وجود ندارد و به نوعي از سرمايه‌گذاري در اين حوزه ابا دارند.
اما مثل هميشه پيشگيري كار سختي است، نه؟
بله، به خصوص اگر به اين موضوع توجه داشته باشيم كه پيشگيري از اختلالات و مشكلات سلامت روان نيازمند مداخلاتي در ابعاد كلان اجتماعي، اقتصادي، سياسي و فرهنگي است. من پيش‌تر به اهميت تعيين‌گرهاي اجتماعي سلامت اشاره كردم. اگربتوان شرايط اجتماعي و اقتصادي و سياسي كشور را باثبات حفظ كرد و عواملي مانند بيكاري و شكاف طبقاتي و تبعيضها را كاهش داد، مي‌توان انتظار داشت مشكلات و اختلالات رواني و به دنبال آن پيامدهاي اجتماعي آن، كاهش پيدا كند. در واقع، بخش‌هاي مختلف كشور مي‌توانند نقشي مثبت يا منفي در عوامل به وجودآورنده اختلالات روان داشته باشند. متاسفانه در حال حاضر در سياستگذاري كشور، آن‌طور كه بايد، به موضوع سلامت روان و پيشگيري توجه نمي‌شود. اگر چه اين دولت و وزير فعلي بهداشت، تنها دولت و وزيري هستند كه به طور جدي دغدغه سلامت روان را دارند و بيشترين توجه را به مسائل سلامت روان داشته‌اند، اما همچنان مي‌بينيم كه ساير بخش‌ها و سازمان‌ها، يا حتي گاهي زيرمجموعههاي خود وزارت بهداشت، آن طور كه بايد در عمل به اين موضوع اهتمام نمي‌كنند.
حالا كه از وزير بهداشت ياد كرديد، يكي از مسائل ديگري كه وزير هم به آن تاكيد كرده بودند و شما هم با توجه به سابقه كاري‌تان تمركز ويژه‌اي بر آن داشتيد، نقش رسانه‌ها در ارتقا يا مخدوش كردن سلامت روان است. به نظر شما رسانه‌ها چقدر مي‌توانند در سلامت روان جامعه نقش‌آفرين باشند؟
به نوعي پاسخ به اين سوال بسيار روشن است. تغييرات سياسي، اجتماعي و اقتصادي سريع كه باعث احساس بي‌ثباتي در افراد شود، مي‌تواند بر احساس و سلامت آنان تاثير بگذارد. گاهي اين تجربه‌ها در دنياي واقعي اتفاق مي‌افتند. مانند زماني كه طي چند هفته ارزش ريال به سرعت رو به كاهش بود و هر روز قيمت دلار بالا و بالاتر مي‌رفت. در چنين شرايطي افراد اين احساس را دارند كه هر شب كه مي‌خوابند فقيرتر از روز قبل از خواب بيدارمي‌شوند و معلوم هم نيست كه اين روند تا كجا و به چه شكلي ادامه خواهد داشت. دور از انتظار نيست كه چنين وضعي تا چه حد مي‌تواند در اقشار مختلف مردم اثر بگذارد و احساس ناامني و اضطراب به آنان بدهد كه طبيعتا مي‌توان انتظار داشت كه بر وضع كلي سلامت روان افراد و حتي بروز اختلالات روانپزشكي در آنان، تاثير بگذارد. گاهي هم ممكن است رسانه‌ها در ايجاد يا انتقال اين تصاوير نقش داشته باشند. براي مثال، پژوهش‌هاي متعدد نشان داده‌اند كه مشاهده صحنه‌هاي خشونت و مرگ‌ومير و جنگ در تلويزيون، مانند اخبار و صحنه‌هاي خشونت‌آميز تروريسم و فعاليت‌هاي داعش و مانند آن در اين روزها، مي‌تواند زمينه‌ساز بروز مشكلات رواني و حتي گاهي اختلالاتي مثل «اختلال استرس پس از آسيب» بشود. همه اينها مثال‌هايي است كه نشان مي‌دهد رسانه‌ها چقدر مي‌توانند در سلامت روان افراد جامعه تاثيرگذار باشند. اما جداي از اين شكل‌هاي عريان و صريح خشونت و ناامني كه ذكر شد، القاي احساس ناامني و بي‌ثباتي و نااميدي در ابعاد خفيف‌تر هم مي‌تواند در درازمدت بر حس كلي افراد جامعه و احساس آرامش روان‌شان تاثير بگذارد. بنابراين، به نظر من رسانه‌ها و افرادي كه جايگاه‌هاي خاصي را در اختيار دارند و به نوعي نقش رسانه‌اي دارند هم بايد به ابعاد سلامت و سلامت روان گفته‌هاي خود توجه داشته باشند و مثل هر عامل اجتماعي ديگر، به پيامدهاي اين گفته‌ها انديشيده شود. بنابراين انتظار بجايي است از افرادي كه در زمينه‌هاي مختلف و از جايگاه‌هايي با مخاطبان گسترده صحبت مي‌كنند كه براي اظهارنظر در حوزه‌هايي كه در آن تخصص ندارند، از مشاوران صاحب‌نظر استفاده كنند و به ويژه عواقب رواني آن نيز مورد توجه باشد. اين موضوع به ويژه درباره جايگاه‌ها و تريبون‌هايي كه مورد وثوق گروه‌هاي عمده‌اي از مردم جامعه هستند صادق است و طبيعتا حساسيت بيشتري را مي‌طلبد.
برگرديم به بحث قبلي، اشاره كرديد كه پيشگيري بهترين راه‌حل براي كاهش هزينه‌هاي اختلالات روان در جامعه است. گام دوم پس از پيشگيري، درمان است. نخستين و بزرگ‌ترين مشكل هزينه‌هاي درمان اختلالات روان و بودجه اختصاص يافته به اين بيماري‌ها از سوي دستگاه‌هاي ذيربط است.
خوب واقعيت اين است كه ما در اين زمينه و از نظر حمايت و نظام سلامت و بيمه‌ها در درمان اختلالات روان، وضعيت خوبي نداشتيم و هنوز هم نداريم. اگر چه همان‌طور كه گفتم در اين دوره استثنائا توجه وزير بهداشت به اين حوزه بيشتر بوده و بارها به مساله سلامت روان اشاره كرده‌اند و گام‌هايي هم در اين جهت برداشته شد تا خدمات مغفول مانده‌اي مانند روان‌درماني‌ها در نظام سلامت ديده شوند و بيمه‌ها هم آنها را پوشش بدهند تا اقشار مختلف مردمي كه نيازمند اين خدمات هستند، بتوانند از آن استفاده كنند. اما متاسفانه در عرصه عمل، بسياري از اين گام‌ها هنوز كه هنوز است به نتيجه‌اي كه بايد برسد، نرسيده است. براي مثال، بسياري از بيماران در كنار درمان‌هاي زيست‌شناختي و دارويي نياز به اقدامات ديگري مثل انواع روان‌درماني‌ها دارند كه تاكنون در خدمات نظام سلامت تعريف نشده بودند. در چند سال اخير، اقداماتي كه براي پوشش بيمه‌اي اين خدمات انجام شد، منجر به اين شد كه چند خدمت ضروري براي درمان بيماران به كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت افزوده شود كه طبق ابلاغيه هيات دولت از نخستين روز سال 1394 هم بايد در تمام مراكز اجرا مي‌شد و بيمه‌ها هم آن خدمات را پوشش مي‌دادند، اما حتي الان كه 20 ماه از زمان لازم‌الاجرا بودن آن گذشته، طبق گزارش همكاران‌مان، بيمه‌ها هنوز اين خدمات را به درستي پوشش نداده‌اند يا بيماران نيازمند از اين خدمات محروم مي‌مانند يا مجبورند هزينه‌هاي آن را از جيب خود بپردازند كه براي بسياري از بيماران شدني نيست. متاسفانه همچنان به نظر مي‌رسد كه براي سرمايه‌گذاري در اين عرصه ترديد وجود دارد و شايد چون اين بيماري‌ها خود را با علايم جسمي پر سروصدا نشان نمي‌دهند، از آنان غفلت مي‌شود. با اين ترتيب، بيماران دچار اختلالات روانپزشكي كه جزو گروه‌هايي هستند كه بايد بيشترين توجه و حمايت از آنان بشود، به نوعي مورد تبعيضي قرار مي‌گيرند كه حتي از پوشش بيمه‌اي براي خدمات موردنيازشان نيز محروم مي‌مانند.
به جز هزينه‌هاي درمان گفته مي‌شود انگ و تبعيض عليه بيماري‌هاي روان، نيز علاقه به درمان را كاهش مي‌دهد.
متاسفانه اين يكي از مشكلات جدي درمان بيماري‌هاي روان است. مساله انگ بيماري‌هاي روانپزشكي موضوعي است كه در سطح جهان وجود دارد و يكي از اصلي‌ترين موانع براي مراجعه افراد و گرفتن خدمات موردنيازشان است. در كشور ما هم اين مساله وجود دارد. سطح سواد سلامت روان در كشور ما پايين است و اين مساله مختص مردم عادي يا غيرتحصيلكرده هم نيست. حتي در بين گروه‌هايي از افراد تحصيلكرده و حتي گروه‌هاي وابسته به پزشكي هم اطلاعات نادرست درباره اختلالات و درمان‌هاي روانپزشكي بسيار زياد است. بسياري از مردم هنوز اختلالات رواني را به رسميت نمي‌شناسند و آن را به كوتاهي يا تنبلي يا ضعف شخصيتي و بي‌مسووليتي فرد ربط مي‌دهند. به محض اينكه كسي در مورد افسردگي يا اضطراب خود، مي‌شنود كه تو خودت بايد به خودت كمك كني! يا تو كه همه‌چيز داري، تو ديگر چرا؟ از سوي ديگر، كسي كه براي تشخيص و درمان اختلالات و مشكلات روانپزشكي خود به متخصصان سلامت روان مراجعه كند، با نگاه منفي مردم روبه رو مي‌شود. مي‌ترسد به او انگ بزنند كه ديوانه است! حتي افرادي كه مراجعه هم كرده‌اند، مي‌ترسند داروي روانپزشكي بخورند، چون يا تصورات غلطي درباره آن دارند كه باعث اعتياد و وابستگي مي‌شود يا فقط فرد را مي‌خواباند يا از اين مي‌ترسند كه ديگران چه قضاوتي درباره‌شان خواهند كرد. متاسفانه اين مسائل محدود به افراد عادي جامعه هم نيست. همين چند روز قبل مدير يكي از گروه‌هاي روانشناسي دانشگاه اظهارنظري راجع به دارو و درمان‌هاي روانپزشكي كرده بود كه در كمال تعجب، تفاوتي با همين اظهارنظرهاي غيركارشناسانه‌اي كه گفتم نداشت. البته چنين اظهارنظري از طرف همكاران فعال در حوزه سلامت روان و روانشناسي قطعا يك استثنا است و اكثر قريب به اتفاق اين همكاران اطلاعات و نگرشي درست درباره اين مسائل دارند، اما گاهي حتی يك اظهارنظر هم اگر از جايگاه خاصي باشد، مي‌تواند اثرات سوء زيادي بگذارد. طبيعتا وقتي اين حرف‌ها را كساني مي‌زنند كه فرض بر اين است كه در اين زمينه صاحب‌نظرند، تاثير سوء آن هم بر مردم و جامعه و سلامت جامعه بيشتر خواهد بود. واقعيت اين است كه بسياري از افراد ترجيح مي‌دهند با مشكلات خود دست و پنجه نرم كنند اما از مراجعه به متخصصان سلامت روان اجتناب مي‌كنند. براي انگ‌زدايي از اختلالات رواني نياز به اقدامات و مداخلات چندبعدي و مداوم است، چون مانند هر مساله فرهنگي ديگر تغيير آن سهل و سريع نخواهد بود.
اگر از اين انگ و تبعيضها هم عبور كند باز هم دسترسي به خدمات با كيفيت سخت به نظر مي‌رسد.
بله. دسترسي به متخصصان سلامت هم از نظر كمي و هم از نظر كيفي در كشور ما با نقايصي روبه‌رو است. اگر صرفا بخواهيم به نسبت بين تعداد متخصصان سلامت روان و تعداد جمعيت اتكا كنيم، در زمينه تعداد متخصصان كمبود ديده مي‌شود. اما در برآورد نيروي انساني موردنياز عوامل مختلفي بايد در نظر گرفته شود. اينكه آيا افراد نيازمند به خدمات سلامت روان به متخصصان مراجعه مي‌كنند يا به همان دلايلي كه گفتيم، از آن احتراز دارند؟ آيا نظام ارجاع مناسب براي ارجاع اين بيماران به متخصصان وجود دارد؟ آيا زيرساخت‌هاي لازم در نظام سلامت براي اين بيماران وجود دارد؟ آيا امكانات آموزشي كافي براي اينكه متخصصاني با حداقل صلاحيت‌ها و كيفيت تربيت شوند وجود دارد؟ در عين حال، بايد تاكيد كرد كه امروزه نظام‌هاي ارايه خدماتي كه صرفا متكي بر بيمارستان و مطب و درمانگاه باشند نمي‌توانند پاسخگوي نيازهاي واقعي در عرصه سلامت روان باشند و نياز است كه نظام سلامت در ايران هم در ايجاد و توسعه مراكز سلامت روان جامعه نگر اهتمام بيشتري بورزد. در واقع، در اين مراكز و اين نوع رويكرد قرار است هر كدام از مراكز جمعيتي را تحت پوشش خود بگيرند و هم در زمينه پيشگيري و هم درمان و پيگيري درمان بيماران فعالانه عمل كنند. يعني الزاما نبايد بيماران براي درمان به بيمارستان و درمانگاه مراجعه كنند، بلكه مراكز سلامت روان جامعه‌نگر بايد فعالانه در عرصه ارتقاي سلامت روان جمعيت تحت پوشش خود، پيشگيري، بيماريابي، درمان و پيگيري فعالانه و بازتواني بيماران عمل كنند.
حالا كه رفتيم سراغ مشكلات نمي‌توان از بحث كيفيت پايين خدمات سلامت روان هم گذشت.
يكي از مسائل جدي در عرصه خدمات سلامت روان هم كيفيت آموزش اين افراد است. براي مثال، بسياري از دانشگاه‌ها در رشته‌هاي روانشناسي و روانشناسي باليني دانشجوياني را تربيت مي‌كنند، بدون آنكه آن دانشگاه حداقل امكانات براي آموزش باليني را داشته باشد يا براي دانشجويان خود فراهم كند. بدون اينكه دانشجويان بتوانند در دوره تحصيل خود، در مراكز دانشگاهي و زيرنظر استادان باتجربه در اين زمينه‌ها بيماران را ببينند و درمان كنند، طبيعي است كه نمي‌توانند حداقل توانمندي‌هاي لازم براي ارايه اين خدمات را داشته باشند. تاكيد من بر اين است كه توجه به كمبود كمي و تعداد متخصصان نبايد باعث شود كه از نبود كيفيت لازم غفلت كنيم. البته امروز در جايي شنيدم كه به دنبال تاكيد و پيگيري وزارت بهداشت، قرار شده روانشناسي باليني و به سلامت به حوزه اصلي خود، يعني وزارت بهداشت و نظام سلامت منتقل شوند و اميدوارم كه با اين تصميم و انتقال آموزش و نظارت بر ارايه خدمات توسط وزارت بهداشت، براي همكاران روانشناس امكان بيشتر و بهتري براي ارايه خدمات فراهم شود و اوضاع اين حوزه بسامان‌تر شود. در رشته روانپزشكي هم همين طور است و لازم است در زمينه ارتقاي كيفيت آموزش دوره‌هاي تخصصي روانپزشكي در دانشگاه‌ها هم فعاليت‌ها ادامه يابد و افزايش مراكز تربيت‌كننده دستياران منجر به اين نشود كه كيفيت آموزش افت پيدا كند.
و حرف آخر؟
حرف آخر اينكه سلامت روان موضوعي پيچيده و چندعاملي است، و براي پرداختن به آن هم بايد تمام جامعه، سياستگذاران، سازمان‌ها، نهادها و قواي مختلف وارد عمل بشوند. فراموش نكنيم كه طبق آمارها، حدود يك نفر از هر چهار نفر از ما در طي يك سال اين مشكلات را تجربه مي‌كنيم. پس هر سرمايه‌گذاري‌اي كه در اين حوزه انجام شود، در نهايت سود آن به تك‌تك اعضاي جامعه و كل جامعه خواهد رسيد.