گفت‌وگوي «اعتماد» با محمدجواد كبير، مديرعامل سازمان بيمه سلامت
3900 ميليارد تومان كسري بودجه داريم
اعتماد|سازمان بيمه سلامت با وجود تاكيد ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، بايد در سال نخست از اجراي اين قانون تشكيل مي‌شد اما تا مردادماه 1391، اين تاكيد، صرفا نوشته‌اي روي كاغذ بود تا با امضاي مردد رييس دولت وقت و چند ماه مانده به انتخابات يازدهم، ساختار تشكيلاتي پيدا كرد اما آن زمان هم به دليل نداشتن رديف بودجه، بازهم يك نوشته روي كاغذ بود. پس از انتخابات رياست‌جمهوري و در حالي كه غالب شعارهاي دولت يازدهم، سلامت‌محور تلقي مي‌شد، مسوولان سازمان بيمه سلامت از تغيير دولت انتظار ديگري داشتند. بهبود شرايط، كمك به نجات بيمه‌هاي پايه از ورشكستگي، افزايش اعتبارات سازمان بيمه سلامت و حرمت گذاشتن به تاكيد قانوني كه كمتر از 60 روز ديگر به بايگاني تاريخ مي‌پيوندد، حداقل انتظارات مسوولان سازماني بود كه قرار بود تجميع بيمه‌هاي پايه، صرفه‌جويي در هزينه‌هاي زائد، يكسان‌سازي خدمات بيمه‌اي و دستيابي و پايداري مهم‌ترين خواسته برنامه‌هاي چهارم و پنجم توسعه مبني بر كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم به 30 درصد را در شرح وظايف خود داشته باشند. سال 93 و شش ماه پس از استقرار دولت يازدهم، افزايش
65 درصدي اعتبارات سازمان بيمه سلامت- كه البته به تبع؛ وظايف پرشماري از جمله، تحت پوشش قرار دادن بيش از 10 ميليون جمعيت حاشيه‌نشين و دهك اول و دوم فاقد حداقل حمايت‌هاي بيمه‌اي، افزايش پوشش بيمه‌اي خدمات سلامت و همراهي با مهم‌ترين طرح ملي دولت يازدهم؛ طرح تحول سلامت را هم پيش رو داشت – شگفتي مسوولان وقت سازمان را به دنبال آورد. دولت علاوه بر اختصاص اين ميزان افزايش، بدهي‌هاي سال 92 خود به سازمان بيمه سلامت را هم تسويه كرد و آنچه ماند ارقام رسوب كرده سنواتي بود. اما سال 94، ورق برگشت و اعتبارات سازمان بيمه سلامت بيش از چهار برابر نسبت به سال قبل كاهش يافت و مديرعامل اين سازمان در مقابل چشم ده‌ها نماينده از رسانه‌هاي جمعي اعلام كرد كه رشد اعتبارات سازمان متبوعش براي سالي كه مجموع اعتبارات نظام سلامت كاهش كمرشكن داشته، حداكثر 14 درصد است. انباشت كسورات و بدهي‌هاي بيمه سلامت، در حالي كه با خوش‌عهدي اوليه دولت يازدهم مي‌رفت كه به صفر و هيچ نزديك شود، حالا از تحمل ليوان هم فراتر رفته و سرريز شده است. دولت كه از يك سال و نيم قبل، واقعيت غيرقابل گريز سقوط قيمت مهم‌ترين كالاي استراتژيك كشور را قطره قطره از 103 دلار به 26 دلار شاهد بوده حالا چاره‌اي ندارد به اينكه بازهم مظلوم‌ترين بخش‌هاي چيدمان بدنه‌اش را مورد جفايي ناخواسته قرار دهد. محمدجواد كبير، مديرعامل سازمان بيمه سلامت در گفت‌وگو با «اعتماد» از حال و روز امروز سازمان بيمه سلامت مي‌گويد. حالي ناخوش، بدني بيمار و نگاهي خالي از اميد... سازمان «بيمه سلامت» باز هم فقط نوشته‌اي روي كاغذ است...
با توجه به برگزاري جلسات كارشناسي تعيين تعرفه‌هاي درمان در سازمان نظام پزشكي و وزارت بهداشت و آماده شدن شوراي عالي بيمه براي دريافت پيشنهادات تعرفه‌اي، شما به نمايندگي از سازمان بيمه سلامت كه بيمه‌هاي پايه را تحت پوشش داريد، فكر مي‌كنيد سال آينده، رشد تعرفه‌اي چه ميزان بايد باشد و اعتبارات بيمه‌هاي پايه در چه حد افزايش پيدا كند كه هم به جيب مردم فشار نيايد، هم بيمه‌هاي پايه متضرر نشوند و هم ارايه‌دهندگان خدمت مورد تبعيض قرار نگيرند؟
چون هنوز منابع ما در بودجه 95 به‌طور دقيق ابلاغ نشده و منابع سال 94 هم هنوز تخصيص پيدا نكرده، فعلا براي تصميم‌گيري زود است اما به هر ميزان كه منابع‌مان بتواند نيازهاي‌مان را پاسخ دهد و در حق مردم هم اجحاف نشود، حاضر به مساعدت هستيم.
كسري سال 94 سازمان بيمه سلامت چه رقمي است؟
اگر بودجه مصوب 94 ما كه 4 هزار و 880 ميليارد تومان بوده به‌طور صددرصد تخصيص پيدا كند و سهم 3900 ميليارد توماني وزارت بهداشت از محل هدفمندي يارانه‌ها و يك درصد ماليات بر ارزش افزوده هم به‌طور صددرصد در اختيار ما قرار بگيرد، براي سال 94 حدود 3900 ميليارد تومان كسري خواهيم داشت.
با وجود محقق شدن تمام تخصيص‌ها؟
بله، و اگر اين تخصيص‌ها صددرصد نباشد، قطعا كسري ما بالاتر خواهد رفت و معقول است كه هيچ سازماني در مواجهه با اين حجم كسري منابع، بار فشار هزينه‌اي را نمي‌پذيرد كه منابعش هنوز تامين نشده باشد.
تا امروز چه ميزان از بودجه سازمان را تخصيص داده‌اند؟
از 4 هزار و 880 ميليارد تومان، بيش از 70 درصد را تخصيص دادند كه ما هم از اين ميزان تخصيص، 2200 ميليارد تومان را بابت بدهي‌هاي سازمان به مراكز درماني در سال 93 پرداخت كرديم.
چه ميزان از بدهي‌ها باقي مانده؟
تا اين تاريخ - 13 دي ماه - حدود 2800 ميليارد تومان بدهي داريم كه اگر اعتبارات 94 را به‌طور كامل دريافت كنيم، برآوردمان اين است كه با پرداخت 2800 ميليارد تومان بدهي به مراكز درماني، طلب اين مراكز تا پايان تير يا اوايل مرداد 94 تسويه مي‌شود. اگر كسري‌هاي اعتباري بيمه سلامت جبران شد، ما هم مي‌توانيم پرداخت موسسات طرف قرارداد را به روزتر كنيم. بيش از 85 الي 90 درصد بودجه سازمان بيمه سلامت از محل درآمد عمومي است و تا زماني كه اين بخش اعتبارات‌مان از محل درآمد عمومي و صددرصد منابعي كه براي بيمه سلامت مصوب شده محقق نشود ما هم نمي‌توانيم پاسخ بدهيم. بيمه سلامت درآمد خاصي ندارد و عمده منابع‌مان از محل منابع حمايتي دولت تامين مي‌شود كه در واقع، بخش قابل توجهي از بودجه بيمه همگاني، بيمه روستاييان، بيمه ساير اقشار، رزمندگان معسر، بيماران خاص و كاركنان دولت را دولت تامين مي‌كند. بنابراين، تا زماني كه منابع دولت تخصيص پيدا نكند ما هم در پاسخ‌دهي به موسسات طرف قرارداد نمي‌توانيم كفايت لازم را داشته باشيم.
وزير اسبق رفاه و تامين اجتماعي (شريفزادگان) هفته گذشته هشداري داد درباره اينكه ممكن است به دليل كمبود اعتبارات، صندوق‌هاي كوچك بيمه با ورشكستگي مواجه شوند. فكر مي‌كنيد اين هشدار متوجه صندوق‌هاي بيمه پايه تحت پوشش بيمه سلامت بوده يا بيمه‌هاي تكميلي وابسته به بخش خصوصي؟
اين را بايد از خودشان سوال كنيد.
آيا شرايط صندوق‌هاي بيمه پايه تحت پوشش بيمه سلامت به دليل كمبود اعتبار به بحران رسيده است؟
ما صندوق ويژه‌اي نداريم. بيمه تكميلي ما هم آتيه‌سازان است كه عمده پوشش خدمات آتيه‌سازان توسط موسسات طرف قرارداد صورت مي‌گيرد و آتيه‌سازان خدمات بيمه‌گري انجام مي‌دهد و حق‌العمل كاري مي‌كند. موسسات، اسناد را مي‌دهند و آتيه‌سازان با دريافت حق‌الزحمه، بررسي اسناد انجام مي‌دهد و موسسات هم خودشان پرداخت‌هاي‌شان را انجام مي‌دهند.
ممكن است سال آينده به دليل كمبود اعتبارات، خدمات بيمه سلامت كاهش يابد؟
با توجه به ديدگاهي كه آقاي روحاني در حوزه سلامت داشته و بنا بر اصرار و تاكيد ايشان، تا حد امكان دولت تحت هيچ عنواني به دنبال اين نيست كه سطح خدمات بيمه‌اي را كاهش دهد. اما بيمه سلامت با تعداد قابل‌توجهي بيمه‌شدگان جديد مواجه است كه بنا بر نتيجه بررسي‌هاي ميداني كه انجام داديم، بيش از 85 درصد از اين افراد از اقشار آسيب‌پذير هستند.
همان افرادي كه تحت پوشش بيمه سلامت ايرانيان قرار گرفتند.
بله و يقينا بايد در نظام ارايه خدمت‌مان تجديدنظر كنيم. حتما بايد استراتژي پزشك خانواده و نظام ارجاع را به عنوان تكليف قانوني برنامه پنجم توسعه و فرمايش رهبري مبتني بر الزام به هزينه‌كرد منابع سلامت بر اساس نظام سطح‌بندي عملياتي كنيم. در غيراين‌صورت و خارج از مسير نظام ارجاع و پزشك خانواده، منابع بيمه سلامت براي پاسخگويي به نيازها كفايت نخواهد كرد. در كشورهاي توسعه‌يافته مانند انگلستان و كانادا هم مي‌بينيم سهمي كه دولت درراستاي تكليف قانوني خود و به عنوان آورده براي خدمات درماني قابل ارايه به گروه‌هاي مختلف مردم در نظر مي‌گيرد، خط پايه‌اي است كه براساس اجراي نظام ارجاع و پزشك خانواده تعيين شده است. ما كشوري نيستيم كه منابع خاص و ويژه فراواني داشته باشيم كه امكان تبعيت نكردن از يك معماري منسجم براي كنترل هزينه‌ها را به ما بدهد. بايد تابع يك ساختار كنترل هزينه‌ها باشيم و در اين زمينه هم مهم‌ترين نكات براي بيمه سلامت، كنترل بار مراجعات براي دريافت خدمات درماني، تشخيص خدمات با بار مالي و هزينه‌بري بالا و كنترل تقاضاهاي القايي است. سازمان بيمه سلامت براي سال 95 حتما استراتژي پياده‌سازي سياست‌هاي مداخلات باليني بيمه و اجراي راهنماهاي باليني را در دستور كار قرار مي‌دهد. ما طي نامه‌اي هم به وزير بهداشت درخواست كرديم راهنماهاي باليني كه در وزارت بهداشت آماده شده، به سازمان بيمه سلامت ابلاغ شود تا ما هم براي اجرا اقدام كنيم. طي اجلاس سه‌روزه‌اي هم كه هفته گذشته و در استان گلستان و با محور تحليل هزينه‌هاي سلامت داشتيم، علاوه بر اقدام براي تهيه و تدوين راهنماهاي كنترل هزينه، گزارش‌هاي استاني مبتني بر شناسايي نقاط پر‌هزينه و نقاط آسيب‌پذير از نظر مديريت منابع در محدوده جغرافيايي هر استان را دريافت كرديم.
پيشنهاد سازمان بيمه سلامت براي اعتبارات سال 95 آيا به مصوبه افزايش 65 درصدي اعتبارات سازمان در سال اول حضور دولت يازدهم نزديك خواهد بود؟
براساس برآوردهايي كه در سال 94 داشتيم، اگر بخواهيم در سال 95 شرايط مان از وضع سال 94 بدتر نشود، حداقل
11 هزار ميليارد تومان اعتبار براي بيمه سلامت نياز داريم چون هزينه‌كرد ما در سال 95 بيش از 16 هزار ميليارد تومان خواهد بود. يعني 11 هزار ميليارد تومان اعتبار براي سازمان تصويب شود و درآمدهاي داخلي سازمان از محل بيمه‌گري و اعتبارات دريافتي از وزارت بهداشت هم به اين رقم اضافه شود تا بتوانيم 16 هزار ميليارد و 800 ميليون تومان هزينه‌كرد سال 95 را پوشش دهيم. به هر حال اگر بيمه را به عنوان يك ابزار حكمراني مناسب در جهت حمايت و حفاظت از جامعه در برابر هزينه‌هاي سلامت مي‌شناسيم، ايفاي نقش مناسب براي انجام مسووليت‌هاي تعيين شده مشروط بر وجود منابع اعتباري مناسب است.
تا امروز براي جلوگيري از ورشكستگي و ضرردهي بيمه‌هاي پايه و هماهنگ كردن درآمدها و هزينه‌ها به چه راه‌حلي رسيده‌ايد؟
بايد رويكردمان را نسبت به بيمه تغيير دهيم و بيمه بايد برگردد به صنعت خودش. اگر بيمه همچنان با شرايط و وضعيت فعلي ايفاي نقش كند، نقش بيمه را نخواهد داشت. بيمه‌اي كه برمي‌گردد به صنعت خودش، بيمه‌اي است با درآمدهاي پايدار و منابع پايدار كه چندان وابسته به بودجه دولت نيست و درآمدش به‌طور‌عمده از محل حق بيمه بيمه‌شدگان تامين مي‌شود. ما تا رسيدن به اين تعريف و اين وضعيت فاصله بسيار داريم. اما نياز تجديدنظر جدي در بحث بيمه در كشور بسيار ضروري است. تا زماني كه با انباشت منابع در نظام سلامت بدون ساز و كار بيمه‌اي، پخش بودن منابع سلامت و فقدان تناسب منابع سلامت با هزينه‌هاي سلامت و جور نبودن منابع با مصارف مواجهيم، طبيعي است كه در معرض آسيب هستيم. مصداق عيني هم اينكه سال 93 ما منابع دقيقي را براي حوزه سلامت پيش‌بيني كرده بوديم كه اگر اين منابع را در سال 93 بهطوركامل دريافت مي‌كرديم، هيچ كسري اعتباري در سال 93 نداشتيم. اما به دليل آنكه سال 93 اعتبارات ما بهطوركامل داده نشد، حدود 2000 ميليارد تومان بدهكاري برا‌ي‌مان ايجاد شد كه مجبور شديم اين بدهكاري را در سال 94 و از پول 94 پرداخت كنيم
در حالي كه از اين رقم بدهي، 1470 ميليارد تومان بدهي سال 93 بود و 600 ميليارد تومان هم بدهي قبل از سال 92 و مربوط به هزينه‌هاي درمان موسسات طرف قرارداد بود. وقتي 2200 ميليارد تومان از اعتبارات سال 94 را بابت هزينه‌هاي بدهي سال 93 پرداخت مي‌كنيم، عملا منابع سال 94 هم با ناكارآمدي مواجه مي‌شود و ما با يك دومينوي منفي مواجه مي‌شويم كه قدرت پاسخگويي را از ما مي‌گيرد و هميشه به همين دليل شرمنده موسسات طرف قرارداد مي‌شويم. شرمندگي به اين دليل كه سازمان مديريت و برنامه‌ريزي و وزارت بهداشت نتوانستند منابع مورد تعهد به سازمان بيمه سلامت را به‌موقع پرداخت كنند. وزارت بهداشت هم بايد اين اعتبارات مورد تعهد را از سازمان مديريت و برنامه‌ريزي و از سازمان هدفمندي يارانه‌ها بگيرد و بخشي از منابع بيمه سلامت هم بايد از محل اين دريافت‌ها تامين شود تا بيمه سلامت بتواند پاسخگوي تعهدات خود باشد. ما از اين جهت شرمنده موسسات طرف قرارداد هستيم چون اعتقاد داريم موسسات طرف قرارداد بايد در قبال تعهد يا قراردادي كه با سازمان بيمه سلامت امضا كردند، به موقع خدمت با كيفيت ارايه كنند و به‌موقع هم هزينه‌هاي مربوط به خدمات‌شان را دريافت كنند.