احسان مصطفوي، رييس بخش اپيدميولوژي
و رييس مركز تحقيقات بيماري نوپديد و بازپديد انستيتو پاستور:
ايمني جمعي، بيشتر در مورد واكسيناسيون مطرح است
گروه اجتماعي
گزارش معاونت تحقيقات وزارت بهداشت كه روز شنبه در ستاد ملي مقابله با كرونا مورد استناد رييس‌جمهوري قرار گرفت، هشدار نگران‌كننده‌اي درباره آينده شيوع بيماري كوويد 19 در كشور داشت. به استناد اين گزارش، ظرف 5 ماه گذشته، 25 ميليون نفر از جمعيت كشور آلوده به ويروس كرونا شده‌اند و تا ماه‌هاي آينده هم 35 ميليون نفر با اين ويروس مواجهه خواهند داشت. جمع اين عدد، همان فرضيه‌اي بود كه در اولين روزهاي پس از شيوع بيماري در كشور، مورد هشدار متخصصان عفوني قرار گرفت، اما توجهي به آن نشد. البته اين وضعيت، براي تمام كشورها قابل تعميم است به اين معنا كه به استناد گزارش معاونت تحقيقات وزارت بهداشت، از هر هزار نفر مبتلا، 500 نفر بدون علامت، 350 نفر، داراي علايم خفيف و بي‌نياز به بستري اما 150 نفر، نيازمند بستري در بيمارستان‌ها هستند. تعداد مبتلايان پنهان و ناقل ويروس، خاص ايران نيست و اگر امروز، سازمان جهاني بهداشت از عدد 13 ميليون نفري مبتلايان شناسايي شده در كل دنيا مي‌گويد، چند برابر اين عدد، تعداد مبتلايان بدون علامت و ناقل بيماري است. احسان مصطفوي؛ رييس بخش اپيدميولوژي و رييس مركز تحقيقات بيماري نوپديد و بازپديد انستيتو پاستور در گفت‌وگو با «اعتماد»، بخش‌هاي منتشر شده گزارش معاونت تحقيقات وزارت بهداشت و آينده كوويد 19 را تحليل كرده است. اين تحليل، از آن‌رو اهميت دارد كه خوانندگان، ضرورت رعايت پروتكل‌هاي بهداشتي تا مدت‌هاي طولاني و چه بسا تا ماه‌هايي در سال 1400 را درك و باور كنند و آگاه باشند كه حتي جامعه اپيدميولوژيست‌ها هم در برابر ابهامات ويروس ناشناخته كرونا، دست بسته‌اند و هيچ نظر قطعي درباره پايان حيات اين ويروس ندارند.
روز شنبه، رييس‌جمهوري در ستاد ملي مقابله با كرونا با استناد به گزارش معاونت تحقيقات وزارت بهداشت اعلام كرد كه تا امروز احتمالا 25 ميليون نفر از جمعيت كشور آلوده به ويروس كرونا شده‌اند و در ماه‌هاي آينده هم 35 ميليون نفر ديگر احتمالا آلوده خواهند شد. گزارش معاونت تحقيقات وزارت بهداشت تا چه حد مورد تاييد اپيدميولوژيست‌هاست و در ماه‌هاي آينده از بابت شيوع بيماري با چه وضعيتي مواجه خواهيم شد؟
كوويد 19 يك بيماري نوپديد است. نوپديد به اين معنا كه بيماري جديدي است كه به جامعه جهاني معرفي شده و هر چه زمان بگذرد، شناخت بهتري در مقايسه با اوايل شيوع بيماري نسبت به آن پيدا مي‌كنيم و انتظار داريم با گذشت زمان، ناشناخته‌هاي بيماري مشخص‌تر شود و بتوانيم اقدامات كنترلي و درماني بهتري در مقابل آن انجام بدهيم. يكي از وجوهي كه هنوز شناخت كاملي درباره آن حاصل نشده، بحث اين است كه افراد داراي عفونت‌هاي بدون علامت يا كم علامت، چه درصدي از مبتلايان را تشكيل مي‌دهند. روزهاي اول معرفي اين بيماري به جامعه جهاني، گفته مي‌شد 10 الي 15 درصد مبتلايان ممكن است بدون علامت باشند ولي در تحقيقات بعدي كه در اقصي نقاط دنيا انجام شد، اين نسبت را اصلاح كردند و اعلام شد كه ممكن است حتي تا 80 الي 90 درصد مبتلايان، فرم‌هاي بدون علامت يا خيلي خفيف بيماري را نشان دهند. جامعه جهاني هنوز هم در مورد اين درصد به قطعيت نرسيده است و اگر اين موضوع روشن‌تر شود، قضاوت بهتري در مورد سيماي اپيدميولوژي بيماري مي‌توان داشت، چراكه مشخص خواهد شد در مقابل بيماران علامت‌دار شناسايي شده داراي فرم‌هاي شديد بيماري و افراد بستري در بيمارستان، چه كسري از افراد بي‌علامت و ناقل مورد انتظار است كه احتمالا شناسايي نمي‌شوند و حتي خودشان هم از بيماري‌شان مطلع نمي شوند. به هر حال، فاصله برآورد 10 الي 15 درصد تا تخمين 80 تا 90 درصد، زياد است اما اگر بپذيريم كه درصد افراد بي‌علامت و ناقل بالا است دو پيام روشن خواهد داشت؛ پيام اميدواركننده اينكه اين افراد به ويروس آلوده مي‌شوند بدون آنكه علامت‌دار شوند و ايمني نسبي پيدا مي‌كنند و پيام نگران‌كننده اينكه اين افراد احتمالا ناقل هستند و مي‌توانند احتمالا بيماري را در زمان آلودگي به بقيه هم منتقل كنند و بنابراين، راه ما براي پيشگيري دشوارتر مي‌شود و اهميت رعايت فاصله‌گذاري اجتماعي و استفاده از ماسك، بسيار بيشتر خواهد شد چون با تعداد بسيار زيادي از مبتلايان بي‌علامت در جامعه مواجهيم. اما غير از مبتلايان بي‌علامت، گروه مهم ديگر مبتلايان كم‌علامت هستند كه حتي ممكن است مشكوك به ابتلا هم نشوند و شايد به پزشك هم مراجعه نكنند ولي مي‌توانند بيماري را به ديگران منتقل كنند. از اولين روز ورود بيماري به كشور، ما با توجه به محدوديت‌هاي تست تشخيصي، شناسايي بيماران را با توجه به موارد بستري در بيمارستان انجام مي‌داديم و اين رويه تا نيمه فروردين جاري بود. شناسايي بيماران هم بر پايه تست‌هاي مولكولي بود كه البته اين تست‌ها مي‌تواند جواب منفي كاذب هم داشته باشد و بنابراين، تعدادي از مبتلايان بستري هم با وجود ابتلا، از طريق اين تست‌ها شناسايي نمي‌شوند. البته اين مشكل، در كل جهان حاكم است. از نيمه فروردين، براي مبتلايان اشكال خفيف بيماري و بي‌نياز به بستري هم تست مولكولي انجام مي‌شد اما تقريبا در يك ماه اخير، تست مولكولي تشخيصي منحصر به آزمايش بيماران علامت‌دار با سنين بالا يا داراي بيماري زمينه‌اي يا بستري‌هاي بيمارستان‌ها يا در مكان‌هاي با احتمال اپيدمي مثل زندان‌ها شده است. بنابراين، در حال حاضر، تست مولكولي براي ساير مبتلايان علامت‌دار و از جمله افراد غير مسن يا بدون بيماري زمينه‌اي انجام نمي‌شود اما اگر اين افراد به پزشك مراجعه كنند، با ابزارهاي كمك تشخيصي نظير سي‌تي‌اسكن كه در اختيار پزشكان است، معاينه خواهند شد و در صورت شك به كرونا، توصيه به ايزوله در منزل خواهد بود و درمان لازم انجام مي‌شود. در نهايت، پازل كرونا متاثر از عوامل مختلف است؛ درصد قابل توجهي از مبتلايان، هيچ علامتي ندارند و كشورها هم معمولا براي اين افراد تست مولكولي انجام نمي‌دهند. تست تشخيصي PCR كه در كشور انجام مي‌شود هم همه بيماران را شناسايي نمي‌كند اما ابزار مهم ما كه ظاهرا در گزارش رييس‌جمهوري هم به آن استناد شده است تست‌هاي سرولوژيك است كه البته ابزار تشخيصي نيست ولي بر اساس شناسايي آنتي‌بادي ويروس در خون به ما در برآورد شيوع آلودگي در منطقه يا يك نقطه خاص كمك مي‌كند. البته بايد توجه داشت تست‌ها هم منفي كاذب و مثبت كاذب بالايي ممكن است داشته باشد. توصيه ما و هيچ كشوري هم استفاده تست سرولوژي براي تشخيص و شناسايي بيماران نيست و بيشتر براي مشخص‌كردن درصد احتمالي ابتلا به بيماري، اعم از افراد بي‌علامت و كم‌علامت كمك‌كننده است. معاونت تحقيقات وزارت بهداشت هم، مطالعات سرولوژيك در كشور انجام داده اما نكات مهم در اين مطالعات، حجم نمونه، طراحي مطالعه و حساسيت و ويژگي تست‌هاي سرولوژي مورد استفاده است كه با دانستن اين فاكتورها مي‌توان قضاوت بهتري درباره درصد ابتلا و آلودگي در جامعه ايران ارائه داد. وجه مقابل اين درصد افراد آلوده شده، درصد قابل توجهي از جمعيت كشور است كه اصلا مبتلا و آلوده به ويروس نشده‌اند و اين به اين معناست كه بايد همچنان ملاحظات بهداشتي را به طور جدي در جامعه رعايت كنيم. علاوه بر اين، درباره افراد مبتلاي بهبوديافته هم هيچ قطعيتي وجود ندارد كه بگوييم دوباره به بيماري مبتلا نخواهند شد كه همين ترديد، از ابهامات ديگر ويروس كروناست اگرچه شواهد، بيشتر به سمت اين است كه بهبوديافتگان، حداقل در كوتاه‌مدت ممكن است از عفونت جديد مصون باشند ولي ابتلاي دوباره هم دور از ذهن نيست. كشور ما 5 ماه است درگير اين ويروس است. شايد با گذشت زمان، بهبوديافتگان گرفتار آلودگي دوباره بشوند علاوه بر اينكه هنوز نمي‌دانيم ابتلا تا چه حد در افراد ايمني ايجاد مي‌كند. در بعضي مقالات گفته شده كه افراد بي‌علامت يا كم‌علامت، در صورت ابتلاي دوباره، در برابر فرم‌هاي شديد بيماري ايمني نسبي دارند كه اين پيام اميدواركننده‌اي است.
اوايل شيوع بيماري در كشور، برخي متخصصان عفوني مي‌گفتند 70 الي 80 درصد يك جامعه با يك ويروس نوپديد مواجهه خواهند داشت تا ايمني در بدن‌شان ايجاد شود و بتوانيم بگوييم كه بيماري كنترل خواهد شد. آيا اين فرض درست است يا غلط؟
ايمني جمعي، بيشتر در مورد واكسيناسيون در حوزه اپيدميولوژي بيماري‌هاي عفوني مطرح است. براي ايمني جمعي لازم نيست كل جامعه واكسن بزند. بنا بر مدل‌سازي‌ها و با توجه به نوع بيماري اگر 60 تا 90 درصد جمعيت واكسن بزنند، درصد باقيمانده بسيار كمتر در معرض خطر آلودگي خواهند بود. البته بحث ايمني جمعي از طريق ابتلا، در بعضي كشورها همچون سوئد و انگليس در روزهاي اول اپيدمي مطرح شد اما آنها هم حرف خود را پس گرفتند و به اين نتيجه رسيدند كه اين سياست در مورد ويروس كرونا هزينه سنگيني دارد. محدوديت‌ها و توصيه‌هايي كه در كشور دنبال مي‌شود نشان مي‌دهد كه كشور به هيچ وجه به دنبال ايمني جمعي از طريق ابتلاي درصد بالايي از جامعه نيست به‌خصوص كه اطمينان نداريم يك مبتلاي بهبوديافته، تا چند وقت از عفونت دوباره مبتلا مي‌شود.
سازمان بهداشت جهاني از ابتلاي 13 ميليون نفري جمعيت جهان مي‌گويد و گزارش معاونت تحقيقات از احتمال ابتلاي 25 ميليون نفري جمعيت ايران. كدام درست است و كدام اشتباه؟
حدود 300 هزار نفر بيمار شناسايي شده در ايران كسري از آن 13 ميليون نفر بيمار شناسايي شده در دنياست. ما 300 هزار بيمار مبتلاي قطعي شناسايي شده با تست مولكولي داشته‌ايم. اما درصد قابل‌توجهي از مبتلايان داريم كه يا تست نشده‌اند و درصد قابل توجهي‌شان هم مبتلايان بي‌علامت يا كم‌علامت هستند كه حتي شك ابتلا هم در موردشان مطرح نشده است. گزارش معاونت تحقيقات وزارت بهداشت اين پيشگويي را دارد كه احتمالا درصد قابل توجهي از افراد آلوده شده بي‌علامت و كم‌علامت بوده‌اند چنانكه تعداد مبتلايان جامعه جهاني هم بسيار بسيار بيشتر از آمار 13 ميليون نفري است كه گزارش شده است و اينها فقط بيماران تست شده هستند.