وزير بهداشت: مقصر شكست طرح «دارويار» من نيستم

گروه اجتماعي

طرح دارويار با وجود تبليغات فراوان دولت و وزير بهداشت، شكست خورد. اخبار دو ماه اخير از وضعيت بازار دارويي كشور حكايت از شكست طرحي دارد كه طراحان و مجريان آن از شامگاه چهارشنبه 22 تيرماه سال جاري وعده داده بودند «موفق‌ترين طرح دولت سيزدهم» است و بعد از آغاز اجراي طرح تا هفته‌ها شاهد تبليغات گسترده تلويزيوني و رسانه‌اي وزير بهداشت و معاونان و مديرانش بوديم. 

وعده توليت سلامت درباره ثمرات اين طرح كه گفته مي‌شد از زمستان سال گذشته بررسي‌هايش آغاز شده اين بود كه با اجراي طرح دارويار، با وجود آزاد‌سازي قيمت بيش از 1600 قلم دارو، قيمت هيچ دارويي براي بيمه‌شدگان گران نمي‌شود، فهرست داروهاي بيمه‌اي افزايش مي‌يابد و حتي حدود 370 قلم داروي پرمصرف بدون نسخه هم به فهرست داروهاي بيمه‌اي اضافه مي‌شود و با اختصاص 74 هزار ميليارد تومان اعتبار بين سازمان‌هاي بيمه‌گر، به دنبال آزاد‌سازي قيمت دارو مثل ساير كالاها كه تابعي از حذف ارز 4200 توماني است، بار مابه‌التفاوت افزايش قيمت دارو، توسط سازمان‌هاي بيمه‌گر كه اين اعتبار 74 هزار ميليارد توماني را دريافت كرده‌اند جبران خواهد شد علاوه بر آنكه كمبود دارويي در كشور هم به كمتر از 50 قلم خواهد رسيد. 
حالا نه در اولين سال اجراي طرح بلكه در چهارمين ماه بعد از اجرا، قفسه داروخانه‌ها در تمام شهرها در حال خالي شدن و خاك خوردن به علت نرسيدن سهميه داروست، توليد دارو به دليل ناتواني توليد‌كنندگان داخلي از سربه سر كردن هزينه تمام‌شده توليد با گراني و تورمي كه كنترل آن به وضوح از دست دولت خارج شده، به حداقل ميزان در طول دهه اخير رسيده، وعده‌هاي دولت براي گران نشدن دارو هم محقق نشده چون سازمان برنامه و بودجه در پرداخت اعتبارات 74 هزار ميليارد توماني طرح داروياري خلف وعده كرده و منابع را چنانكه وزير بهداشت گفته، در زمان لازم تخصيص نداده و بنابراين سازمان‌هاي بيمه‌گر كه خريداران خدمات از مراكز طرف قرارداد و از جمله داروخانه‌ها بوده‌اند هم، نتوانسته‌اند پرداخت مطالبات طلبكاران را سروقت و به‌طور كامل تسويه كنند چنانكه طبق اعلام انجمن داروخانه‌داران و داروسازان، تا هفته‌هاي اخير در فصل پاييز، هيچ‌كدام از داروخانه‌ها، ريالي از مطالبات 6ماهه و 8ماهه خود را از دو سازمان بيمه‌گر پرجمعيت؛ تامين اجتماعي و سلامت ايرانيان، دريافت نكرده بودند. مهم‌تر از همه اينكه همان بيش از 300 قلم داروي بي‌نياز از نسخه پرمصرف كه مجريان «دارويار» مدعي شدند با افزودن اين داروها به فهرست بيمه، نگراني هميشگي بيماران درباره گراني بي‌ضابطه قيمت داروهاي بدون نسخه هم برطرف مي‌شود با شكست مواجه شد. طبق وعده مسوولان وقت سازمان غذا و دارو كه طي هفته‌هاي گذشته وادار به استعفا شدند، قرار بود بيش از 360 قلم از داروهاي پرمصرف بي‌نياز از نسخه پزشك در 6 گروه سرماخوردگي، گوارشي، فرآورده‌هاي پوستي، ملين و ضد احتقان، ضد سرفه و ساير داروها تحت پوشش بيمه قرار بگيرد. 
نام‌آشناترين‌هاي اين فهرست كه امروز در داروخانه‌ها ناياب شده آلومينيوم هيدروكسايد سوسپانسيون خوراكي، دايجستيو قرص انتريك، سايمتيكون (دايمتيكون فعال شده) آنتي‌هستامين دكونژستانت، اكسپكتورانت شربت خوراكي، ديفن هيدرامين هيدروكلرايد محلول خوراكي، اشك مصنوعي و محلول سديم كلرايد و ليدوكايين هيدروكلرايد بود اما ديروز يكي از مسوولان سازمان بيمه سلامت ايرانيان اعلام كرد كه برخلاف وعده‌هاي دولت، اين فهرست مفصل 300 و خرده‌اي قلم از پوشش بيمه‌اي خارج شده چون طي 4 ماه گذشته و در جريان اجراي طرح دارويار، اصلا شوراي عالي بيمه جلسه‌اي نداشته كه بخواهند فهرست جديد از داروهاي پرمصرف و ايجاد پوشش بيمه‌اي براي آنها را بررسي و تاييد و تصويب كنند. 
مهدي رضايي؛ معاون بيمه و خدمات سلامت سازمان بيمه سلامت در گفت‌وگو با خبرگزاري ايسنا گفت:  «در شروع طرح داروياري حدود ۱۳۷۵ كد ژنريك دارويي شامل آزادسازي ارز ترجيحي قرار گرفتند. از اين تعداد مقرر شد ۳۶۶ كد ژنريك كه بيمه نبودند، تحت پوشش درآيند كه براي اين كار بايد فرآيندي در شوراي عالي بيمه طي شود و مهم‌ترين بخش آن بررسي هزينه اثربخشي داروها و قيمت‌گذاري است كه اين امر نيازمند زمانبندي بود و نهايتا در گام اول ۲۷ قلم دارو توسط شوراي عالي بيمه در دستور كار قرار گرفت و مصوب شد. اين مصوبه مي‌بايست ابتدا به سازمان برنامه و بودجه فرستاده مي‌شد و در نهايت در هيات وزيران هم به تصويب مي‌رسيد كه مصوبه نهايي هنوز به ما ابلاغ نشده است. اين ۲۷ قلم دارو عمدتا داروهاي جديد ديابت هستند و ساير اقلام دارويي هم در دست بررسي است و قرار شده است تا پايان سال جاري كل ۳۶۶ قلم داروي ذكر شده در تعهدات بيمه درآيند و اميدواريم بنابر قول شوراي عالي بيمه به وزير بهداشت، مابقي ۳۶۶ قلم هم به تدريج اين مرحله را طي كنند تا پرداخت از جيب بيماران در اين اقلام دارويي كاهش يابد چون اجراي ناقص طرح داروياري مي‌تواند سبب بروز مشكلاتي باشد و اختلاف قيمت‌هاي بين داروهاي توليد داخل و وارداتي به مدت طولاني آسيب‌زا خواهد بود.»
بنابراين يكي ديگر از قول‌هاي دولت براي حمايت از مردم هم با شكست مواجه شد و عملا بايد طرح دارويار را يك ادعاي بزرگ ناكام تلقي كرد. 
البته چند روز بعد از آغاز تبليغات گسترده دولت درباره طرح «دارويار»، نمايندگان كميسيون بهداشت و درمان مجلس كه برخي‌شان سابقه طولاني در مديريت نظام سلامت دارند، هشدار داده بودند كه اين طرح چيزي جز يك اسم پرطمطراق و بزرگ نيست و درباره واقعيت نهفته پشت تبليغات پر هياهوي دولت بابت نتايج مثبت طرح دارويار به دليل فقدان ضمانت منابع مورد نياز اين طرح، ناپايدار بودن منابع پيش‌بيني شده و همچنين ناديده گرفتن مشكلات چرخه توليد دارو كه بسيار فراتر از تامين نهايي يك قلم داروي ساخته شده است هشدار داده بودند. تير ماه امسال هم كميته غذا و داروي كميسيون بهداشت و درمان مجلس در يك نشست هم‌انديشي به‌طور مفصل به چالش‌ها و مشكلات موجود و آتي طرح شعاري «دارويار» پرداخت. 
در اين نشست كه كمتر از يك هفته بعد از آغاز اجراي طرح برگزار شد يكي از انتقادات حاضران، بي‌خبري مطلق از يك طرح مهم در عرضه تامين داروي كشور بود چنانكه در ابتداي نشست، عبدالحسين روح‌الاميني نجف‌آبادي؛ رييس كميته دارو و غذاي كميسيون بهداشت و درمان مجلس گفت: «ظهر چهارشنبه (كمتر از 12 ساعت پيش از اعلام عمومي اجراي طرح!) به من اطلاع دادند كه اين طرح مي‌خواهد اجرا شود. تامين اجتماعي معتقد بود كه بدهي خود را از آبان (1400) پرداخت نكرده و ۸ هزار ميليارد تومان بار مالي مطالبات دارويي و درماني را اعلام كردند. همچنين مطالبات نيرو‌هاي مسلح تا پايان اسفند (1400) پرداخت شده و ۳۰۰ ميليارد بابت مطالبات ۳ ماهه ۱۴۰۱ پرداخت كردند و روي هم رفته نيرو‌هاي مسلح ۵۲۱ ميليارد تومان بدهي دارد البته بنياد شهيد ۲ هزار و ۷۰۰ ميليارد تومان كسري اعتبار دارد و پيش‌بيني آنها براي بار اضافي طرح دارويار در صورت حذف ارز دارو‌هاي وارداتي كه فعلا اعمال نشده، ۱۵۰۰ ميليارد است و همچنين ۷ تا ۸ ماه به داروخانه‌ها بدهي دارد. اجراي اين طرح به تنهايي از عهده وزارتخانه‌هاي بهداشت و تعاون و سازمان برنامه و بودجه خارج است، زيرا همه بايد از ابراختياري به نام رييس‌جمهور مسووليت بگيرند و دستگاه‌ها را با هم هماهنگ كنند و اگر رييس‌جمهور اين اختيار را به يكي از اجزا بدهد، طرف حساب ما هم همان بود، در غير اين صورت نمايندگان اگر از وزير جواب نگيرند سراغ رييس‌جمهور مي‌روند، زيرا مجلس با سازمان برنامه و بودجه رابطه مستقيم ندارد. بايد پيوست رسانه‌اي طرح دارويار ديده مي‌شد، نمايندگان مجلس و نخبگان بايد توجيه مي‌شدند؛ مطرح شده كه در اين طرح بيمار اضافه پرداختي نخواهد داشت و صنعت پولش را مي‌گيرد، اما ممكن است بار گردش نقدينگي بر داروخانه‌هاي كوچك و ضعيف تحميل شود و ممكن است در تامين نقدينگي داروخانه‌ها با مشكل مواجه شويم؛ مهم‌ترين اولويت ما تامين منافع مردم و توجه به تامين، تدارك و داروي مردم و همچنين موفقيت اين طرح است.»
در ادامه نشست، سيدجليل ميرمحمدي ميبدي، عضو كميته دارو و غذاي كميسيون بهداشت و درمان مجلس گفت: «در اين طرح تعرفه‌هاي دارويي، بيمارستاني، دولتي و خصوصي تعيين تكليف نشده و همچنين درخصوص نحوه فروش داروي آزاد، پرداخت يارانه به داروخانه‌ها و وضعيت نحوه پرداخت داروخانه‌ها به شركت‌هاي دارويي توضيحي داده نشده است؛ در اين طرح با افزايش مصرف دارو مواجه خواهيم شد نه كاهش مصرف و ادعا اين است كه در اين طرح تجهيزات پزشكي، شيرخشك و دارو‌هاي خارجي همچنان ارز ۴۲۰۰ مي‌گيرند در حالي كه اين خلاف قانون است؛ تكليف تجهيزات پزشكي در اين طرح بايد زودتر مشخص شود.»
مرداد امسال و حدود يك ماه بعد از اجراي طرح دارويار هم كميسيون بهداشت و درمان مجلس گزارشي در بررسي عملكرد وزارت بهداشت در نحوه اجراي طرح دارويار در صحن علني ارايه كرد كه در بخشي از اين گزارش آمده است: «بنابر گزارش‌هاي واصله همزمان با آغاز اجراي طرح، سازمان برنامه و بودجه اقدام به تامين منابع لازم براي تسويه بدهي‌هاي معوق سازمان‌هاي بيمه‌گر نموده است اما از آنجايي كه اجراي طرح دارويار از يك‌سو منجر به افزايش قابل توجه نقدينگي مورد نياز داروخانه‌ها و از سوي ديگر انتقال بار مالي ناشي از حذف ارز ترجيحي به سازمان‌هاي بيمه‌گر خواهد شد، هرگونه عدم پيش‌بيني و تخصيص به‌روز منابع مورد نياز متناسب با اجراي طرح، منجر به انباشت بدهي‌هاي سازمان‌هاي بيمه‌گر و داروخانه‌ها و در نتيجه اخلال در نظام سلامت كشور خواهد شد. بررسي‌هاي كميسيون نشان مي‌دهد تاكنون تكاليف قانوني مرتبط با نسخ الكترونيك و پرونده الكترونيك «موضوع بندهاي (ي) و (ك) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱» كه از ملزومات مهم اجراي صحيح اين طرح است به صورت كامل اجرايي نگرديده بلكه اعتبارات موضوع بند (م) تبصره (۱۷) نيز به سازمان‌هاي بيمه‌گر تخصيص داده نشده است و از اين رو اجراي طرح دارويار بر بستر نسخ الكترونيك و پرونده الكترونيك سلامت ايرانيان با ابهام مواجه مي‌باشد. بررسي‌هاي كميسيون نشان مي‌دهد به‌رغم انطباق زيرساخت‌هاي بيمه‌اي با قواعد طرح دارويار در حوزه درمان سرپايي، تاكنون در حوزه بستري و در نرم‌افزارهاي (HIS) بيمارستان‌ها به ويژه مراكز درماني تحت پوشش سازمان بيمه سلامت به ‌طور كامل اين انطباق صورت نگرفته است و بعضا اين دسته از بيماران متحمل افزايش هزينه ناشي از حذف ارز ترجيحي از قيمت دارو شده‌اند. از جمله ويژگي‌هاي طرح دارويار، الزام مراجعه افراد به پزشك براي دريافت نسخه تجويز دارو مي‌باشد. در كنار جنبه مثبت اين الزام كه تجويز و مصرف بي‌رويه و خودسرانه دارو را كنترل مي‌نمايد، ليكن بار مراجعه به پزشك و به تبع آن هزينه بيمار كه با انگيزه دريافت دارو با قيمت‌هاي تحت پوشش بيمه به پزشك مراجعه مي‌كنند، افزايش خواهد يافت. اين موضوع خود افزايش پرداختي سازمان‌هاي بيمه‌گر از بابت حق ويزيت را در پي داشته كه لازم است سازوكار تامين و جبران اين تعهدات افزايشي براي سازمان‌هاي بيمه‌گر مورد توجه واقع گردد. درخصوص نرخ داروهاي بدون نسخه (OTC) طي سه سال گذشته آزادسازي تدريجي قيمت اين اقلام صورت پذيرفته بود با اعلام قرارگيري ۱۱۹ قلم داروي (OTC) در فهرست داروهاي مشمول بيمه در طرح دارويار از يك‌سو مبلغي در حدود (۲) هزار ميليارد تومان بر بار مالي سازمان‌هاي بيمه‌گر تحميل گرديده و از سوي ديگر ادامه آن گردش مالي داروخانه‌ها را با اشكال مواجه خواهد ساخت. لذا اين تصميم نيازمند بررسي بيشتر از جانب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي‌باشد. موفقيت طرح حذف دارو از سبد ارز ترجيحي موسوم به طرح «دارويار» در گرو آن است كه اين طرح روي منابع مشخص، معين و قابل استحصال تكيه داشته باشد.»
نيمه تابستان و زماني كه هنوز تا آغاز فصل سرما و شيوع موج‌هاي اول و دوم آنفلوآنزا هفته‌ها باقي بود و توليد‌كنندگان آنتي‌بيوتيك و سرم تلاش مي‌كردند واقعيت گراني قيمت مواد اوليه بر پايه پتروشيمي توليد داخل و مواد اوليه وارداتي مورد نياز توليد سرم با الصاق ماليات بر ارزش افزوده 9 درصدي را هضم كنند، در اثناي تكذيب و انكار كمبود و گراني دارو توسط مسوولان ستادي وزارت بهداشت، يكي از مديران اسبق سازمان غذا دارو كه ديروز به فهرست عزل‌شده‌هاي وزارت بهداشت پيوسته، نسبت به گراني و كمبود برخي داروها هشدار داد. حسين شمالي، مديركل دارو و مواد تحت كنترل سازمان غذا و دارو در گفت‌وگو با ايرنا كه خبرگزاري دولت است، كمبود و گراني برخي از داروها را تاييد و علت اين اتفاق را گران شدن مواد اوليه و مصرف بي‌رويه و تجويز زياد اين داروها اعلام كرد. نگاهي به تاريخ اين اعلام نشان مي‌دهد كه در جريان امروزِ كمبود داروي كشور چيزي جز سوءمديريت و ناآگاهي از واقعيت بازار تامين دارو دخيل نبوده است. ابتداي تابستان گزارش‌هاي متعددي از كمبود آنتي‌بيوتيك در كشور منتشر مي‌شد اما وزارت بهداشت نسبت به اين گزارش‌ها بي‌تفاوت بود و براي حل مشكل توليد‌كنندگان داخلي هيچ تلاشي نكرد و صرفا به تبليغات گسترده تصويري و صوتي بابت مزاياي طرح بي‌نظير دارويار بسنده كرد در حالي كه همان زمان واقعيت بحران دارو در ماه‌هاي آينده با شواهد آشكار معلوم بود. تا پايان تابستان بحران طرح خام دارويار كه بدون چشم‌انداز آينده در اقدامي شتابزده كليد خورده بود، به حدي رسيد كه حتي تصويب لايحه معافيت پرداخت ماليات در مبادي گمركي مواد اوليه وارداتي و فاقد مشابه توليد داخل دارويي، شيرخشك و تجهيزات پزشكي هم از چشم مسوولان وزارت بهداشت دور ماند و درباره تاثير اين مصوبه در كاهش بحران دارو هيچ اعلامي صورت نگرفت در حالي كه همزمان با تصويب اين لايحه، محمد عليپور و عضو كميسيون اقتصادي مجلس هشدار داد كه حدود ۷۰۰ ميليون دلار دارو در گمرك منتظر ترخيص است اما به دليل رقم بالاي ماليات بر ارزش افزوده گمركي امكان ترخيص براي وارد‌كننده وجود ندارد. 
حالا سوال مهم اين است كه طرحي كه بر مبناي دريافت 74 هزار ميليارد تومان منابع اجرا مي‌شود، چرا و در كدام نقطه به بن‌بست رسيده كه امروز مردم هم بايد داروي گران بخرند كه قرار بود دارو ارزان‌تر شود هم بايد داروي وارداتي بخرند كه قرار بود توليد داروي كشور غير از همان 3 درصد معروف، به خودكفايي كامل برسد و هم بايد دربه‌در دارو باشند در حالي كه قرار بود كمبودهاي دارويي به كمتر از 50 قلم برسد. 
چندي قبل، مهدي پيرصالحي؛ از مديران سابق سازمان غذا و دارو درباره معايب «دارويار» به ايرنا گفت: «در اجراي طرح داروياري تفاهمنامه‌اي بين ۱۴ نهاد و ارگان امضا و قرار شد ارز ۴۲۰۰ توماني دارو حذف و قيمت داروها متناسب با حذف ارز دولتي اصلاح و نقدينگي مورد نياز صنعت دارو تامين شود. برخي اقدامات ديگر هم بود تا متعاقب آن كمبود دارو رفع شود. متاسفانه از اين طرح فقط حذف ارز ۴۲۰۰ توماني انجام شد. قسمت اصلاح قيمت دارو هم با مشكلاتي و ناقص انجام شد و خيلي متناسب با افزايش هزينه‌هاي توليدكنندگان نبود. براي تامين نقدينگي مورد نياز صنايع دارويي هيچ اقدامي نشد. نهادهايي كه قرار بود به تامين نقدينگي كمك كنند مانند بانك مركزي، سازمان برنامه‌وبودجه و بيمه‌ها به تعهدات‌شان عمل نكردند، به همين دليل مشكلات همچنان پابرجاست و در اين بين مشكل كمبود برخي داروها مانند آنتي‌بيوتيك‌ها حادتر از بقيه است. قيمت آنتي‌بيوتيك‌ها امسال حداقل دوبار افزايش يافته است. در مرحله اخير هم با توجه به نارضايتي توليدكنندگان آنتي‌بيوتيك، دوباره حدود ۱۵ درصد به قيمت آن اضافه شد. وقتي قيمت دارو براي توليدكننده صرفه ندارد، يا سود كمي دارد. در عمل يك شيفت ۸ ساعته را براي توليد سرپا نگه مي‌دارد و شيفت اضافه‌كاري براي توليد نمي‌گذارد چون نمي‌تواند به كارگر اضافه‌كار بدهد اما اكنون كه قيمت اصلاح شده، اضافه‌كاري و شب‌كاري مي‌گذارند تا نياز بازار تامين شود و به اين ترتيب سرعت توليد بالا مي‌رود.»
وزير بهداشت همچنان معتقد به موفقيت صددرصدي طرحي است كه حتي قادر به تخمين ميزان مورد نياز داروي مورد نياز و مصرفي كشور نيست. اغراق و بزرگنمايي دور از واقعيت رخدادهاي عيني كشور از مهم‌ترين آفاتي است كه طي ماه‌هاي گذشته گريبان حوزه‌هاي استراتژيك كشور و از جمله حوزه سلامت را گرفته و البته صدا و سيما هم در همراهي با اين تبليغات براي دولت كم نگذاشته است. تا هفته‌ها بعد از آغاز اجراي طرح دارويار كه هنوز هم فلسفه اجرايش معلوم نيست چون تا امروز و ظرف 4 ماه گذشته، غير از گراني و كميابي دارو ثمر ديگري براي مردم دردمند نداشته، خبرنگاران تلويزيون به داروخانه‌ها مي‌رفتند و لبخندزنان از صفر شدن هزينه دارو در طرح دارويار براي برخي بيماران ابراز مسرت مي‌كردند و برخي بازيگران هميشه همراه با دوربين تلويزيون را هم احضار مي‌كردند كه ظاهر بيمار به خود گرفته و نسخه‌نمايي در دست بگيرند و ادعا كنند كه قيمت داروهاي‌شان از سال 1400 هم ارزان‌تر شده است. 
وزير دوباره راهي مجلس مي‌شود 
روزهاي پاياني تابستان تعدادي از نمايندگان مجلس درخواست استيضاح وزير بهداشت را امضا كردند و اعلام وصول استيضاح وزير تندرو توسط هيات‌رييسه مجلس، مترصد زمان مناسب است اما پايگاه خبري تابناك در گزارشي اين حدس را بر اساس شنيده‌ها مطرح كرده كه نحوه مديريت سازمان غذا و دارو در اجراي طرح مهم دارويار، يكي از محورهاي اصلي اين استيضاح است.
وزير بهداشت اين هفته به كميسيون بهداشت مجلس مي‌رود تا براي دومين‌بار طي 4 ماه اخير درباره مشكلات جدي كه در زمينه تامين دارو ايجاد شده به اعضاي كميسيون بهداشت مجلس پاسخ دهد اما به نظر مي‌رسد برون‌داد اين جلسه هم نتيجه به دردبخوري براي حال مردم نخواهد داشت. فعلا تمام تلاش‌هاي دولت‌هاي يازدهم و دوازدهم براي اتكا به توليد داخل از دست رفته و سوءتدبير در حوزه سلامت سبب شده كه دوباره جاده واردات آن‌هم براي داروهاي معمول هموار شود آن‌هم در اين روزگار تورم و گراني نرخ ارز و در شرايطي كه تحريم‌هاي اقتصادي تحميل شده به كشور به شديد‌ترين حد طي دهه گذشته رسيده است. وزير بهداشت كه تا امروز با تكيه به روحيه نقدناپذيري خود صرفا بر مدار اصولگرايي افراطي در حوزه غيرسياسي سلامت پيشروي كرده، هفته قبل حتي تا اين حد پيش رفت كه از بحران كمبود دارو و گراني دارو اعلام برائت كرد و به وضوح گفت كه مساله گراني و كمبود دارو به او مربوط نيست و مقصر رخدادهاي اخير در حوزه دسترسي به دارو او نيست و گفت: «اگر طرح دارويار شكست بخورد من مقصر نيستم». پس چه كسي مقصر است آقاي وزير بهداشت؟