رييس بخش غدد بيمارستان امام هشدار داد
ديابت و فشار خون، تهديد براي سلامت جامعه است
عليرضا استقامتي
ديابت و فشار خون از بيماري‌هاي بسيار شايع در دنياست و طبق آمارهاي بين‌المللي، بيش از يك ميليارد و 280 ميليون نفر از جمعيت جهان، مبتلا به فشار خون بالا و حدود 537 ميليون نفر، مبتلا به ديابت نوع دو هستند. بسياري از مبتلايان ديابت، ممكن است فشار خون داشته باشند و همچنين بسياري از افرادي كه فشار خون بالا دارند هم ممكن است به بيماري ديابت مبتلا شوند. بنابراين، هر دو بيماري، احتمال ابتلاي همزمان دارند. در كشور ما هم، بيماري ديابت و فشار خون مانند ساير نقاط جهان، شايع است و آخرين برآورد وزارت بهداشت در سه سال قبل نشان مي‌دهد كه حدود 6 تا 7 ميليون نفر مبتلابه ديابت نوع 2 در كشور داريم و متاسفانه، تعداد مبتلايان هر دو بيماري، روز به روز بيشتر مي‌شود. ديابت و فشار خون بالا، مي‌توانند به بسياري از اعضاي بدن صدمات جدي وارد كنند. در ديابت، با عوارض مزمن ديابت شامل عوارض قلبي- عروقي، سكته‌هاي قلبي، سكته‌هاي مغزي، قطع اندام، مشكلات كليوي كه منجر به نارسايي كليه و دياليز مي‌شود، مشكلات چشمي كه كم‌بينايي يا نابينايي را به‌دنبال دارد، عوارض متعدد در سيستم عصبي و همچنين مشكلات حافظه و آلزايمر مواجهيم. البته اگر قند خون بالا، به خوبي كنترل شود، معمولا اين عوارض ايجاد نمي‌شود يا بروز آن بسيار ديرهنگام خواهد بود. فشار خون بالا هم براي تمام اعضاي بدن عارضه دارد و به عوارضي در قلب، عروق مغز، عروق اندام‌ها و حتي تخريب كليه‌ها منجر خواهد شد. عوارض هر دو بيماري، معمولا همپوشاني دارد و مبتلايان ديابت، مستعد ابتلاي فشار خون و مبتلايان فشار خون، مستعد ابتلاي ديابت هستند.
آيا پيشگيري از ابتلا به ديابت و فشار خون، ممكن است و چگونه مي‌توان مانع از ابتلا شد؟ به صورت خلاصه ديابت نوع دو معمولا به علت چاقي و عوامل ژنتيك ايجاد مي‌شود و مهم‌ترين عامل در ابتلاي ديابت نوع دو، مقاومت به انسولين ناشي از افزايش وزن و چاقي است. البته شيوه زندگي نامناسب، عامل مهمي در بروز چاقي و استعداد ابتلا به ديابت محسوب مي‌شود. در حال حاضر، تعداد افراد دچار اضافه وزن در دنيا به يك ميليارد نفر رسيده و ممكن است طي دو دهه آينده، اين عدد به دو ميليارد نفر هم برسد. علاوه بر چاقي، عامل ژنتيك و زمينه ارثي هم عامل مهم مستعد‌كننده ابتلا به ديابت است كه ممكن است ژن معيوب از پدر يا مادر به فرد منتقل شود و بسياري از افراد، هم اضافه وزن و سبك زندگي غلط و هم ژن معيوب و زمينه ارثي ابتلا به ديابت دارند. علت ابتلا به فشار خون، كمي متفاوت است. فشار خون به دو دسته اوليه و ثانويه تقسيم مي‌شود و ممكن است علت ابتلا به فشار خون ثانويه، انواع بيماري‌ها مانند انواع بيماري‌هاي غدد فوق كليه و بيماري‌هاي كليوي، تنگي عروق كليه، برخي سندروم‌هاي ناشي از كمبود آنزيمي يا برخي از داروها باشد. مصرف قرص‌هاي ضد بارداري به مدت طولاني هم، شايع‌ترين دليل فشار خون ثانويه بالا در خانم‌هاست اگرچه كه اين مساله نبايد عامل رها كردن درمان‌هاي دارويي باشد. در مجموع مي‌توان گفت در اغلب موارد، دليل شناخته شده‌اي براي فشار خون نيست چون گاهي هم تغييراتي در تنظيم املاح مانند سديم و پتاسيم بدن و مشكل در عروق ممكن است به فشار خون بالا منجر شود اما همچنان، علت اصلي بيماري فشار خون اوليه، ناشناخته است و به همين سبب، چكاب‌هاي سالانه و دوره‌اي براي گروهي كه نشانه‌هاي خطر دارند، اهميت دارد چون بسياري از مبتلايان ديابت و فشار خون، از بيماري خود خبر ندارند. در ايران طبق بررسي‌هايي كه در وزارت بهداشت انجام شده، يك‌چهارم مبتلايان ديابت از بيماري خود بي‌خبرند. بنابراين، چكاب‌هاي دوره‌اي و غربالگري ديابت و فشار خون، در بيماريابي كمك مي‌كند تا فرد با اطلاع از ابتلا، درمان‌هاي غير دارويي و دارويي را آغاز كرده و خود را از عوارض بيماري دور نگه دارد. اما چه كسي را بايد غربالگري كرد؟ براي ديابت، تمام افراد بالاي 35 سال بايد براي ديابت با اندازه‌گيري قند خون غربالگري شوند ولي در افراد كمتر از 35 سال، افرادي داراي عوامل خطر ابتلا شامل آنهايي كه زندگي بدون تحرك دارند، سابقه فشار خون بالا، سابقه چربي خون بالا، بيماري‌هاي قلبي- عروقي، دختران با سابقه تخمدان‌هاي پلي كيستيك، افراد داراي قند ناشتاي مختل، افراد مبتلا به ايدز و خانم‌هايي كه سابقه ديابت دوران بارداري دارند بايد غربالگري شوند.
تشخيص ديابت بر مبناي اندازه‌گيري قند خون ناشتاست كه بايد بيش از 126 ميلي‌گرم در صد باشد، يا معدل سه ماهه قند خون، بيش از شش‌ونيم درصد باشد و معيار سوم، وقتي است كه قند خون اتفاقي فرد، بالاي 200 ميلي‌گرم باشد و فرد هم، علامت داشته باشد. در غربالگري فشار خون با محدوديت سني مواجه نيستيم اما اين غربالگري هم بايد به طريق استاندارد انجام شود. براي غربالگري، هم بايد لوازم استاندارد داشته باشيم و هم الزامات غربالگري را بدانيم و هم اين الزامات را رعايت كنيم نه اينكه فقط بدانيم و رعايت نكنيم چون ديابت و فشار خون، بيماري‌هاي مهمي هستند كه مي‌توانند منجر به عوارض بسيار جدي شوند و بنابراين نمي‌توانيم به فردي كه قند و فشار خونش در شرايط غير استاندارد يا با دستگاه غير استاندارد اندازه‌گيري شده، مارك ابتلاي به ديابت يا پرفشاري خون بزنيم.
سوال ديگر بعد از شناسايي يك مبتلاي ديابت يا فشار خون اين است كه براي مراقبت يا درمان چه بايد كرد؟ وقتي براي مثال به يك ميليون نفر مي‌گوييم شما مبتلا به فشار خون بالا هستيد يا براي چندين ده هزار نفر تشخيص ديابت مي‌دهيم، براي پيگيري چه بايد كرد؟ بايد براي مداواي اين افراد، دارو و امكانات پيگيري مناسب را فراهم كنيم. طبق آمارهاي موجود، همه مبتلايان به فشار خون بالا علي‌رغم وجود داروهاي متعدد براي درمان، از كنترل مناسبي برخوردار نيستند و فقط دركمتر از 25 درصد مبتلايان، فشار خون‌شان كنترل شده است. بايد پزشك و كلينيك‌هاي مجهز داشته باشيم و از سويي براي جامعيت امر درمان، مراقبت‌هاي غير دارويي را آموزش بدهيم و به ويژه رسانه‌ها، در مورد لزوم توجه به مراقبت‌هاي غير دارويي، فرهنگ‌سازي كنند. بايد آگاهي‌رساني انجام شود تا مردم نسبت به اهميت رعايت رژيم غذايي و فعاليت بدني مطلع باشند. گاهي اوقات به بيمار مي‌گوييم براي كنترل قند خون پياده‌روي كند ولي بيمار اظهار مي‌كند چگونه در اين هواي آلوده پياده‌روي كنم؟ همه اين اقدامات بايد در قالب يك مجموعه در دسترس باشد. اگر غربالگري انجام مي‌دهيم فقط براي اينكه غربالگري كرده باشيم، بي‌فايده است. البته لازم به ذكر است كه پيشگيري از ابتلا به ديابت و فشار خون، به هيچ‌وجه از عهده يك وزارتخانه خاص برنمي‌آيد و مقوله‌اي فرادولتي و مرتبط با عزم ملي است. گرچه متولي اصلي كه مديريت علمي اين مساله را برعهده دارد وزارت بهداشت و درمان است ولي مردم هم بايد براي مراقبت از سلامت‌شان عزم كافي داشته باشند و مراقبت از سلامت، بايد به فرهنگ رايج جامعه تبديل شود و فرهنگ‌سازي در مقوله سلامت، مسووليت مشترك رسانه‌ها و جامعه پزشكي است. در حال حاضر تمام تلاش ما بر درمان متمركز شده در حالي كه به جاي اين تمركز، بايد درباره پيشگيري و سبك زندگي سالم، فرهنگ‌سازي كرده و امكانات براي رعايت سبك زندگي سالم را هم فراهم كنيم. چه كسي به اين تناقض پاسخ مي‌دهد كه همزمان با تبليغ درباره سبك زندگي سالم و رعايت رژيم غذايي، درباره مواد غذايي مضر هم تبليغ مي‌كنيم؟ چه كسي به اين مشكل پاسخ مي‌دهد كه با وجود تبليغ و تشويق به انجام ورزش، امكانات ورزشي به حد كافي در اختيار افراد نيست؟ اجراي نسخه‌هايي كه براي جامعه مي‌نويسيم، بسيار مهم‌تر از نوشتن اين نسخه‌ها و نيازمند عزم ملي است. رعايت رژيم غذايي بايد براي تمام افراد و تك‌تك خانواده‌ها تبديل به فرهنگ غذايي سالم شود در حالي كه چنين اتفاقي را شاهد نيستيم چون اعتقاد واقعي به رعايت رژيم غذايي وجود ندارد. امروز، مصرف فست‌فود، فرهنگ رايج دنياست در حالي كه صدمات آن براي سلامت جامعه كاملا روشن است اما كافي است در رابطه با مضرات مصرف فست‌فود در كشور صحبت كنيد تا به شما برچسب مخالفت با اشتغال‌زايي بزنند. بنابراين، برخورد دستوري و مكانيكي با اين مسائل ممكن نيست اما مي‌توانيم با مداخلاتي، صدماتش را به حداقل برسانيم؛ ما نمي‌توانيم مانع از مصرف نوشابه شويم اما مي‌توانيم ميزان قند نوشابه‌ها را به تدريج كم كنيم يا با كاهش قيمت نوشيدني‌هاي سالم، مردم را به جايگزيني نوشابه‌هاي سالم‌تر با انواع مضر تشويق كنيم. مي‌توانيم امكانات ورزشي ارزان‌قيمت در اختيار بيماران بگذاريم، مي‌توانيم از تبليغات موارد مضر براي سلامت ماليات بگيريم و اين ماليات را براي سلامت مردم هزينه كنيم. مي‌توانيم از فرد سيگاري يا از فردي كه نوشابه مي‌خورد ماليات بگيريم و از اين ماليات براي سلامت مردم هزينه كنيم. البته اين اتفاقات نيازمند تغييرات اساسي و اراده مردمي و ملي است وگرنه، با اين اعتراض مواجه مي‌شويد كه چرا قيمت نوشابه گران شد و حالا جامعه با تورم چطور بايد به مواد غذايي ارزان دسترسي داشته باشد. براي ايجاد چنين تغييراتي، بايد حداقل يك دهه فرهنگ‌سازي كنيد تا به تدريج قادر به پياده‌سازي اين فرهنگ باشيد. فرهنگ‌سازي هم امري خلق‌الساعه نيست و نبايد رها شود. براي اين فرهنگ‌سازي، نيازمند برنامه‌ريزي مدون هستيم كه بدانيم كجا هستيم و به كجا مي‌خواهيم برويم و از چه استراتژي‌هايي بايد استفاده كنيم و چطور بايد آگاه‌سازي را انجام بدهيم و چطور مردم را براي پذيرش اين برنامه‌ها متقاعد كنيم كه مشاركت كنند و چطور امكانات را تجهيز كنيم. براي اين تغييرات، دولت و مجموعه حاكميت و مردم بايد در كنار هم قرار بگيرند كه البته من خيلي خوش‌بين نيستم چون بيش از دو دهه در اين باره تذكر داده شده ولي پيگيري منظم و منسجم و گوش شنوايي نديديم.
استاد دانشگاه علوم پزشكي تهران
رييس بخش غدد بيمارستان امام