در گزارش كميسيون بهداشت اعلام شد
ساختمان مسكوني تبديل به مركز درماني شده بود
گروه اجتماعي| سخنگوي كميسيون بهداشت مجلس به دنبال قرائت گزارش نهايي از علت حادثه آتشسوزي در كلينيك سينااطهر شميران كه شامگاه 10 تير ماه سال گذشته اتفاق افتاد و 19 كشته (١۵زن و چهار مرد) و 14 زخمي بر جاي گذاشت، علت اين حادثه را سهلانگاري اعلام كرد. در گزارشي كه ديروز در صحن علني مجلس توسط زهرا شيخي قرائت شد و حاصل بررسيهاي كارشناسي و بازديدها و جلسات متعدد با مسوولان ارشد دستگاههاي ذيربط از قبيل: قوه قضاييه، سازمان بازرسي كل كشور، وزارتخانههاي بهداشت و تعاون، رييس شوراي شهر و شهردار تهران، مديرعامل سازمان آتشنشاني و مركز پژوهشهاي مجلس است آمده است: «حادثه بر اثر حريق اوليه احتمالي ناشي از اتصالي يك كولر آبي واقع بر سقف كاذب حياط كلينيك آغاز و متعاقب سرايت آثار حريق به زير سقف كاذب و شعلهور شدن اقلام پليمري انباشته، انفجار متوالي دو كپسول تحت فشار اكسيژن مستقر در حياط مسقف كلينيك را موجب شده و دود و آتش به دليل بسته بودن محيط از طريق راهپله و آسانسور تا بالاترين طبقه كلينيك تسري مييابد كه به همين سبب، تعداد ۱۹ نفر از افراد حاضر در بالاترين طبقه فوت ميكنند و تعدادي نيز دچار سوختگي ميشوند. براساس مشاهدات و بررسيهاي صورتگرفته، سهلانگاريها در كنار ظرفيت خطرزايي بسيار بالاي اين مجموعه خدمات تشخيصي - درماني مهمترين عامل بروز اين حادثه تلخ است.»
در بخش ديگري از اين گزارش، موارد عدم انطباق با ايمني در اين مركز درماني، در 20 بند و شامل پلكان فاقد دوربندي، جنس غيرمقاوم درهاي ساختمان (شيشه سكوريت كه در برابر حريق مقاوم نيست) احداث غيراصولي آسانسور بيماربر در داخل واحد كه شرايط حوزهبندي ساختمان را بهشدت نقض نموده و يكي از عوامل اصلي انتقال دود به طبقه چهارم بوده، وجود يك آسانسور معمولي در پاگرد پلكان كه شرايط خطرپذيري را بيشتر ميكند، دپوي غيراستاندارد مخازن اكسيژن در كنار مواد پليمري با قابليت شعلهوري زياد، عدم وجود سيستم اعلام و اطفاي حريق، عدم بهكارگيري مسوول ايمني و بهداشت حرفهاي، سيستم برقي غيراستاندارد (فيوزهاي اصلي ساختمان (مخصوص اداره برق) از نظر جريان عملكردي ضعيفتر از فيوزهاي اصلي داخل ساختمان بودهاند) انجام ندادن هر گونه اقدامي توسط مالك در جهت تامين حداقل شرايط ايمني بهرغم تذكرات كتبي دادهشده، عدم وجود هر گونه گزارشي از مسوول فني مبني بر تخلفهاي صورتگرفته، مسدودكردن نورگير ساختمان در هر طبقه با استفاده از تيرآهن و طاق ضربي به صورت غيراصولي، مسقفسازي بخش عمدهاي از حياط ساختمان توسط خرپاي فلزي و استفاده از آن در بخش غربي حياط جهت كاربري داروخانه، دپوي نامناسب كپسولهاي اكسيژن در مجاورت كنتور گاز (وجود ۵۳ كپسول اكسيژن)، تغيير پلان كليه طبقات، فقدان بازشو و هواكش در ضلع شمالي ساختمان در طبقه فوقاني، نبود راهپله اضطراري، استفاده از ساختمان با كاربري مسكوني به جاي كاربري درماني، تغيير كامل پاركينگ منفي يك به بخشهاي درماني، حذف در ورودي در آخرين طبقه (محل فوت افراد)، مسدودسازي دسترسي به پشتبام و استفاده از فضاي پشتبام براي كاربري اداري و انباري عنوان شد.
در اين گزارش همچنين تاكيد شد كه هيچ بازديدي در حوزه ايمني و بهداشت حرفهاي از اين مركز صورت نگرفته درحاليكه اين مركز درماني تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي بوده و وزارت تعاون هم در حوزه بازديد از مركز، عملكرد بسيار ضعيف داشته چنانكه تا پيش از وقوع حادثه هيچ بازديدي از اين مركز درماني انجام نشده درحاليكه بازرسان سازمان آتشنشاني در تاريخ 7 شهريور 1394 از اين مركز بازديد كرده و دستورالعمل ايمني براي مالك كلينيك ارسال كردهاند و پس از آن هم ۴ بار از طريق نامه و صدور اخطاريه به مالك رفع تخلفات پيگيري شده است. درحاليكه به استناد اين گزارش، پس از وقوع اين حادثه تلخ، پروندهاي در شعبه يازدهم دادسراي عمومي و انقلاب ناحيه ۲۷ تشكيل شد، در اين گزارش همچنين، نتايج بررسي از 12 مركز درماني با شرايط مشابه كلينيك سينااطهر در شهرهاي تهران و قم هم اعلام شد كه به استناد اين نتايج، مركز جراحي محدود مبين، در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي شهيد بهشتي، مركز جراحي محدود افق، در حوزه دانشگاهي دانشگاه علوم پزشكي ايران، بيمارستان ياس سپيد، در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي ايران، بيمارستان بهارلو، در حوزه دانشگاهي دانشگاه علوم پزشكي تهران، بيمارستان امام حسين(ع)، در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي شهيد بهشتي، بيمارستان كامكار- عربنيا در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي قم، بيمارستان بهشتي در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي قم، بيمارستان شهدا در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي قم، بيمارستان اميرالمومنين در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي قم، مركز جراحي محدود جوادالائمه در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي قم، مركز جراحي محدود فارابي در حوزه دانشگاهي دانشگاه علومپزشكي قم از بابت ايمني و احتمال بالاي وقوع حوادث مرگبار مشابه، پرخطر هستند.