بيمار، پزشك
و محيط مشترك ارتباطي
هادي خانيكي
هر كه درد نهاني خود را پنهان دارد، پزشكش از درمان او ناتوان گردد. (امام علي عليه‌السلام)
1) دور هفتم شيمي‌درماني را با اقامتي 3روزه در زيرزمين بيمارستان پارس پشت سر گذاشتم، اقامتي كه تجربه سپري كردن عيدي به خجستگي غدير را در تنهايي شيميايي به همراه داشت. اتاق سه نفره بخش كه در صبح‌هاي پر ازدحام، ميزبان بيماران مختلف و دردمندي بود كه مي‌آمدند و پس از درمان كوتاه مي‌رفتند، شب‌ها تنها مرا به ميهماني گرفت تا جريان بي‌وقفه 50 ساعت شيمي‌درماني به فرجام رسد. در جهان زيست سرطاني به رغم دامنه‌هاي گسترده اجتماعي‌اش بايد جايي هم براي فهم «تنهايي» باز كرد. آموختن از «جهان تنهايي» به هنگام درد بيماري افقي باز به سوي اميد، بهبود و زندگي مي‌گشايد و اين فرصت‌ها را نبايد از دست داد: گفتم تنهايي در غدير را با نام و ياد علي(ع) بگذرانم و در حد «وسع مجازي» و تا آنجا كه اينترنت در زيرزمين اجازه دهد، نگاه او را به منشأ دردها و رنج‌هاي انسان و شيوه‌هاي مواجهه موفق و راه‌هاي درمان موثر جست‌وجو كنم. ديدم برخي محققان با مطالعه روابط چهارگانه انسان با «خداوند»، «هستي»، «خود» و «ديگري» از منظر امام علي(ع) اين مساله را واكاويده‌اند. به اين اعتبار امكان تنظيم اين روابط در موقعيت‌هاي بيماري و اطلاع به رنج‌هاي فردي و اجتماعي فراوان و متعدد هست. حال و هواي بيماري و بيمارستاني زمان و مكاني مناسب براي بازانديشي و بازآفريني اين امكان‌ها است.
2) سه‌شنبه پيش از«سرطان و امر فرهنگي» نوشتم و گفتم. آن‌هم در راه رفتن به مطب پزشك، زمان كوتاه بود و موضوع مهم و دراز دامن؛ اينكه معناسازي بيماري- آن‌هم بيماري‌هاي سخت و حتي درمان آنها- در زمينه‌هاي ذهني و تجربي متفاوت صورت مي‌گيرد و در ايجاد اين زمينه‌ها عامل فرهنگي نقشي تعيين‌كننده دارد. آن روز وقت ديدار و گفت‌وگو با پيام آزاده دوست قديم و پزشك معالج جديدم داشتم. سرطان‌شناس است و متخصص برجسته در زمينه دشوارترين مراحل معالجه اين بيماري يعني «شيمي‌درماني» و «پرتو درماني» پيش از اين گفته بودم كه دغدغه‌ها و پيگيري‌هاي دلسوزانه دوست ديگر پزشكم – دكتر سياووش منصوري در تشخيص نارسايي‌هاي گوارشي من منجر به آگاهي از ابتلا به بيماري سرطان پانكراس شد. وجه مشترك اين دو دوست، آشنايي و تسلط به دانش‌هاي ديگر فراپزشكي و كنشگري در حوزه‌هاي مدني و خيرخواهي‌هاي موثر است. به توصيه پزشك گوارش براي آنكولوژي، دكتر آزاده معرفي شد، بدون آنكه از دوستي‌هاي پيشين من و او اطلاعي در ميان باشد. اين را به فال نيك گرفتم كه پايه‌هاي يك كار تيمي براي درمان «سرطان خاموش من» شكل گرفت. در همان ابتدا بي‌درنگ نزد دكتر آزاده رفتم و پس از اعلام نظر قطعي او درباره بيماري، مساله ابتلا به سرطان را دو ساعت پس از اين ديدار اعلام كردم. اكنون با گذشت بيش از سه ماه و نيم از طي اين فرآيند مي‌توانم از تجربه مثبت خويش در دو زمينه سخن بگويم: نخست اينكه ضلع سوم اين تيم يعني جراحم با نظر آن دو ضلع ديگر انتخاب شد؛ دكتر نيك اقباليان در شيراز كه جراح زبردست كبد و پانكراس است. دوم آنكه به رغم همه دوستي‌ها و آشنايي‌ها با مجموعه‌اي از پزشكان برجسته كشور خود را تنها در مقام يك مجري البته مجري مطلع تصميم‌هاي جمعي پزشكان قرار دادم. آن روز براي گفت‌وگو در باب كيفيت و كميت برنامه درماني خود و ضرورت انتقال تجربه‌هاي ارتباطي براي انجام «درمان مشاركتي» به مطب دكتر آزاده رفته بودم، گفت‌وگويي در هر دو زمينه ثمربخش بود، به ويژه آنكه موضوع گفت‌وگو بر ساخت جهان مشترك معنايي ميان پزشك و بيمار بود كه در آن كنشگران فروتن و انگيزه‌مند نيز دخيل و سهيمند چنانكه در گشودگي روابط ميان دكتر آزاده و بيماران بايد نقش صبورانه و پيگيرانه و موثر خانم آزاده منشي او و دستيار جوانش خانم دكتر ابراهيمي را به جد پاس داشت. «كار تيمي» تنها مركب از همفكري و همكاري چند پزشك نيست، نياز به وجود تيم‌هاي كارآ و ارتباطگر پيرامون هر پزشك دارد.
3) سخن اصلي ما در آن روز بر سر جهان‌هاي متفاوت پزشك و بيمار بود. موضوعي كه در حوزه‌هاي مختلف بيماري به ويژه بيماري‌هاي مزمن، پرهزينه و صعب‌العلاج امروز برجستگي و اهميت بيشتري يافته است. تجربه زيسته خانم دكتر «تومبز» فيلسوف سرشناس امريكايي به عنوان يك بيمار مبتلا به ام‌اس پيشرونده در اين زمينه خواندني است. كومبز فراتر از حوزه‌هاي اخلاق زيستي و فلسفه پزشكي به اهميت ديدگاه‌هاي فلسفي پديدارشناسانه مي‌پردازد كه براساس آن بر تجربه بلاواسطه بيمار با بيماري تاكيد بيشتر دارد. به اين اعتبار درك مشترك ميان پزشك و بيمار و معنادار كردن تجربه‌هاي آنان را بايد موضوع مهم در فرآيند درمان دانست. تلاش براي فهم پيش‌فرض‌هاي فرهنگي و اجتماعي كه عملا حتي تجربه‌ها را متفاوت مي‌كند يك امر ضروري در فهم معناي بيماري است. تومبز خود در اين باره مي‌گويد: علاقه من به بررسي ماهيت درك بيمار و پزشك از بيماري از تجربه من به عنوان يك بيمار مبتلا به ام اس نشات مي‌گيرد. وقتي در مورد بيماري خودم با پزشكان حرف مي‌زدم، اغلب اوقات اينطور به نظرم مي‌آمد كه داريم از چيزهاي نسبتا متفاوتي حرف مي‌زنيم و هرگز همديگر را درك نمي‌كنيم. اين ناتواني در برقراري ارتباط در بيشتر موارد نه از بي‌توجهي يا بي‌ملاحظگي بلكه از عدم توافق بنيادين بر سر ماهيت بيماري نشات مي‌گيرد. اين بيماري به جاي ارايه يك واقعيت مشترك دو واقعيت كاملا متمايز را بين ما به نمايش مي‌گذارد كه معناي يكي به نحوي معنادار و قابل تشخيص از ديگري متفاوت است.
4) تومبز در بررسي شيوه برساختن متفاوت معناي بيماري توسط بيمار و پزشك ضرورت برقراري ارتباط در يك جهان معنايي مشترك سخن به ميان مي‌آورد و اصطلاح «محيط مشترك» ارتباطي را وضع مي‌كند. به اين اعتبار براي رسيدن به چنين محيطي لازم است كه فرآيندي ارتباطي شامل «مجموعه‌اي از تجريدها يا استانداردهاي مشترك ساخته شود كه در آن سنخ‌بندي صورتي از تجريد است... جهان آشنا به وسيله اين قبيل سنخ‌بندي‌هاي خاص خصلت بديهي‌انگاشتگي را فرض خود قرار مي‌دهد به‌طوري‌كه فرد انتظار دارد امور، كم و بيش آنطور كه در گذشته تحقق يافته‌اند، استمرار پيدا كنند. اين بديهي‌انگاشتگي در تار و پود زندگي روزمره نفوذ مي‌كند و بر اساس اين انباشت سنخ‌بندي شده از دانش در دسترس است كه يك جهان مشترك از تجربه ميسر مي‌شود. به ويژه اينكه سنخ‌بندي‌هاي مشترك مبنايي براي ارتباط موفق فراهم مي‌آورند.» اغلب اوقات در مواجهه بيمار- پزشك دكتر و بيمار براساس يك مجموعه مشترك از سنخ‌بندي‌هاي مشترك ارتباط برقرار نمي‌كنند.
5) روشن است كه پزشك مي‌تواند بيماري فرد مريض را بر اساس دانش در دسترس خود تفسير كند ولي ممكن است، نداند كه مريض، بيماري را به مثابه سنخ‌بندي‌هاي او به تصور نمي‌آورد. به عبارت ديگر، سنخ‌بندي‌هاي پزشك براي توصيف بيماري عمدتا مبتني بر دانش پزشكي است در حالي كه سنخ‌بندي‌هاي بيمار بيشتر مبتني بر مسائل زندگي روزمره او و تجربه‌هاي ديگراني كه در رابطه با او زيسته‌اند و مي‌زيند و احيانا دانسته‌هاي ناقص كسب‌شده از فضاهاي شبه‌علمي و غيرعلمي به دست مي‌آيد. بايد تفاوت معنادار اين دو سنخ‌شناسي را از طريق گفت‌وگو، آموزش و انتقال حس همدردي و همكاري كم كرد و معناي اين كنش چيزي نيست جز ارتقاي سطح گفت‌وگوهاي همدلانه ميان پزشك و بيمار و قرار دادن هر يك در جاي واقعي خود براي عبور از گردنه‌هاي سخت درمان. تجربه من تاكنون در اين زمينه مثبت بوده است، اميدوارم پس از عبور از خان هفتم نيز اميدبخش باشد.