وضعيت نظام درماني- ۲
عباس عبدي
مسائل پزشكان و پرستاران فراتر از اقشار ديگر است. مساله سبك زندگي، ارج و منزلتي كه بايد ببينند، مساله دستمزدها و تعرفه درمان و ويزيت، مشكلات مربوط به طرح‌هاي اجباري و در كنار اينها ناامني كه در بيمارستان‌ها به وجود آمده و هر هفته اخبار نگران‌كننده‌اي در اين باره منتشر مي‌شود و با حمله به كادرهاي درماني و اداري به ويژه در اورژانس‌ها ناامني ايجاد مي‌شود و اخيرا هم اخباري از استفاده از سلاح‌هاي سرد يا گرم در حمله به كادر درماني مشاهده و منتشر شده و بعضا كار به بازداشت و دادگاه و اين‌جور موارد كشيده شده است. حاصل اين وضع، افزايش استرس و مشكلات روحي و رواني است كه به ويژه گريبان پزشكان جوان را گرفته است- كه در مناطق طرح با امكانات ناكافي و دستمزد اندك فعاليت مي‌كنند- و در مواردي شاهد خودكشي‌هاي رو به رشد نزد آنان هستيم و موجب شده كه نهادهاي پزشكان خطاب به وزير بهداشت دو نامه بنويسند كه بدون پاسخ مانده ، آن را خطاب به رييس‌جمهور نوشته‌اند و هنوز پاسخي نگرفته‌اند. همين بي‌پاسخ ماندن بدترين نشانه از وضعيت جايگاه كادر درمان نزد ساختار سياسي است. كادر درمان و دانش پزشكي با يك معضل مهم ديگر هم مواجه هستند كه در سال‌هاي اخير رشد كرده است آن هم طب مثلا سنتي يا اسلامي يا نام‌هاي ديگر است. ابتدا بايد گفت كه ما دو نوع علم طب نداريم، پزشكي يك علم واحد است. تمام شيوه‌هاي درمان سنتي به شرطي پذيرفتني است كه از معيارهاي روش‌شناسي در علم پزشكي تبعيت و از مجراي پزشكي مبتني بر شواهد عبور كند در اين صورت جزو دستاوردهاي علم پزشكي خواهند بود. بسياري از پزشكان به جاي دارو دستورات خوراكي مي‌دهند كه در طب سنتي هم هست ولي اين دستورات يافته‌هاي مبتني بر اصول علمي و پزشكي از طريق آزمايش و شواهد است. درحالي كه طب سنتي طب نقلي است و هيچ پايه علمي ندارد. البته اين نوع درمان‌ها چيز جديدي نيست، مختص ايران هم نيست، حتي در كشورهاي توسعه‌يافته هم هست و مهم‌تر از عرضه‌كنندگان اين نوع شبه‌طبابت، تقاضايي است كه از سوي جامعه براي آن وجود دارد و در ايران بيشتر هم خواهد شد. با تضعيف نظام درماني و افزايش هزينه‌هاي آن مردم به سوي چنين كلاهبرداراني خواهند رفت.
تا اينجا هم مساله‌اي جدي نيست. آنچه در ايران آن را جدي و نگران‌كننده مي‌كند، حمايت ضمني و صريح رسمي از اين شبه‌علم زيانبار است. اين شايد يكي از بدترين مسائلي است كه پزشكان با آن مواجه هستند، احساس مي‌كنند كه دانش پزشكي چندان باب طبع ساختار رسمي نيست و گويي مي‌خواهند يك رقيب سنتي و شبه علم براي آن بتراشند. اين مساله متمايز از استفاده از تجربيات طبابت گذشته است، تجربياتي كه به علل گوناگون از جمله تكرار به دست آمده و بعضا مفيد است و حتي در برخي موارد دستاوردهايي هم داشته است ولي اينها مشروط به عبور از مسير پزشكي مبتني بر شواهد است.
مشكل اساسي و مهم ديگر پزشكان، بحث تعرفه‌ها است. اگر به قيمت ثابت نگاه كنيم تعرفه‌هاي درماني در سال‌هاي اخير نزولي بوده است. دولت از جيب پزشكان براي جلب رضايت مردم يارانه مي‌دهد.
در واقع بخش اعظم كالا و خدمات، غيرقابل قيمت‌گذاري است ولي اينجا كه زورشان مي‌رسد، براي پزشكان قيمت مي‌گذارند و آن را به دستمزد مسخره‌اي تبديل كرده‌اند. درحالي كه تجهيزات، هزينه ملك و نيروي انساني شاغل در مراكز و مطب‌هاي خصوصي مطابق با قيمت بازار افزايش زياد داشته است. به قول يكي از مديران قبلي اين رشته، ويزيت يك متخصص قلب در يك مركز فوق تخصصي ۳۷ هزار تومان است كه كمتر از ۲۷ هزار تومان آن نصيب پزشك مي‌شود و آن را هم با چند ماه تاخير مي‌دهند. درك سياست‌گذار از پزشك و درمان همين اندازه است. طبيعي است كه سرنوشت اين سياست‌گذاري چيست؟ هنگامي كه ذي‌نفع‌ها كه بيمه‌ها باشند در سياست‌گذاري اثرگذاري مهمي دارند، بهتر از اين نبايد انتظار داشت. تعرفه‌هاي سال‌هاي قبل حدود نيمي از آنچه كه مقرر بود تصويب شد، به اين اميد كه تورم امسال ۲۰درصد بيشتر نباشد كه ظاهرا ۴۰درصد خواهد بود.
از نظر هزينه درمان مشكل مهم ديگري وجود دارد كه شكاف ميان هزينه‌هاي درمان در بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي رو به افزايش است و اين امر تقاضا براي مراكز درماني دولتي را افزايش داده است و در‌نتيجه اين مراكز با سرعت بيشتر مستهلك مي‌شوند، بدون اينكه تجهيزات و امكانات آنها ترميم و به‌روز شوند، به همين علت براي جبران شيوه‌هاي ديگري را به بيمار تحميل مي‌كنند كه موجب وهن و خجالت نظام درماني است. در عمل بيمار را سرگردان در تهيه وسايل، تجهيزات و دارو در بازار آزاد مي‌كنند كه خود قصه پرغصه ديگري است و در آخر اين وضعيت باعث تنش بين كادر درماني و بيماران مي‌شود و عامل اصلي كه سياست‌گذار باشد جا خالي داده است.
وضع تجهيزات درماني نيز كه در دهه گذشته يك جهش پيدا كرد، به نظر مي‌رسد كه در آينده دچار استهلاك شديد و از كار افتادگي خواهد شد، به ويژه با وجود قيمت‌گذاري در بخشي از پزشكي كه وابسته به تجهيزات مدرن و به‌روز است. فقدان سرمايه‌هاي دولتي براي به‌روز كردن آنها اثرات منفي بر وضع درمان و آموزش پزشكي خواهد داشت.
و بالاخره مساله دارو نيز همچنان در حال تشديد شدن است، به طوري كه يك بلبشوي كامل در اين ماجرا ديده مي‌شود. گرچه علاقه‌اي به استفاده از كلمه مافيا ندارم، ولي روشن است كه دارو در ايران به دلايل گوناگون از‌جمله تحريم و باندهاي محدود فعال در اين صنعت، بسيار گران و كمياب است. صاحبان ثروت و قدرت به راحتي مشكلات دارويي خود را حل مي‌كنند ولي مردم عادي در گيرودار تامين دارو هستند. همه اينها اعلام زنگ خطري است كه خبر از اضمحلال زيرساخت نهاد بهداشت و درمان كشور مي‌دهد. نهادي كه نقطه قوت ايران در منطقه بود، در حال تبديل شدن به يك نهاد فرعي و ضعيف است. با افزايش فراواني افراد سالمند، نياز به خدمات درماني بيشتر، در مقابل عرضه خدمات درماني كم‌توان‌تر مي‌شود. اين امر به طور قطع موجب كاهش اميد به زندگي خواهد شد.
ظاهرا نه وزارت بهداشت و نه ديگر صاحبان قدرت و مسووليت، به اين واقعيات توجه چنداني نمي‌كنند و اين نظام مهم خدماتي و اجتماعي به امان خدا رها شده است.
اگر هنگام تغيير دولت توانستند نظام درماني كشور را همان‌گونه كه تحويل گرفتند مسترد دارند بايد براي آنان جايزه تعيين كرد.
تكمله: در ادامه يادداشت قبلي، ديروز اين خبر تاسف‌بار هم منتشر شد كه ظاهرا وزارت بهداشت از دانشگاه‌ها درخواست كرده كه براي جلوگيري از مهاجرت دانشجويان پزشكي، وثيقه‌هاي سنگين ملكي از آنان بگيرند. در ادامه خبر آمده بود كه هيات عمومي ديوان عدالت اداري اين اقدام را منع كرده است، ولي تصور آقايان از دانشجو مثل زنداني است كه فقط وثيقه مانع از فرار وي خواهد بود.