تاكيد وزير : از دستمزد پزشكان و تعرفه هاي درمان كم شود
تا مردم فقيرتر نشوند
ديوار بلند مخالفت
در مقابل جامعه پزشكي
گروه اجتماعي
نامه اخير وزير تعاون به رييس‌جمهوري و درخواست براي سقف افزايش 10 درصدي تعرفه‌هاي درماني در سال جاري، تير خلاص به پيشاني جامعه پزشكي، ملت ايران، تمام مراكز درماني و حتي سازمان‌هاي بيمه‌گر بود.
اين نامه‌نگاري، دو هفته پس از دستور رييس‌جمهوري براي تشكيل جلسه فوق‌العاده تعيين تعرفه‌هاي پزشكي صورت گرفت. ابراهيم رييسي، دهه اول فروردين و بعد از درخواست مكتوب رييس كل نظام پزشكي درباره عوارض ديركرد و تعيين قيمت غيرواقعي تعرفه خدمات درماني، به وزير بهداشت، رييس سازمان برنامه و بودجه و دبير هيات دولت، دستور داد جلسه فوق‌العاده براي تعيين تعرفه‌هاي خدمات تشخيصي و درماني تشكيل شود.
به دنبال دستور رييس قوه مجريه، وزير تعاون در نامه مفصل و مكتوبي كه تاريخ 23 فروردين دارد، خطاب به رييس‌جمهوري درخواست كرد كه با هدف جلوگيري از پرداخت بيشتر هزينه‌هاي درمان از جيب مردم و رفع فقر و كاهش دريافتي پزشكان و برقراري عدالت و برابري منابع و مصارف سازمان‌هاي بيمه‌گر، سقف افزايش تعرفه‌هاي خدمات درماني در سال جاري، 10 درصد باشد.
مندرجات اين نامه، چيزي نيست جز نتيجه‌اي دور از انتظار از يك دانش‌آموخته دكتراي اقتصاد و معاون سابق اشتغال‌زايي كميته امداد چون در صورت تسليم دولت به درخواست حجت‌الله عبدالملكي (وزير تعاون) بابت سقف افزايش 10 درصدي تعرفه‌هاي خدمات درماني و از جمله ويزيت پزشكان، علاوه بر اينكه همين الان، نرخ تورم عمومي نسبت به مدت مشابه سال گذشته، بيش از 40 درصد برآورد شده و هزينه‌هاي جاري مراكز درماني بخش خصوصي - حقوق كاركنان، هزينه نگهداشت تجهيزات پزشكي و ابنيه، هزينه سوخت و انرژي، ماليات و عوارض - هم، افزايشي در همين حدود دارد، به دليل برآورد تورم دوبرابري حوزه سلامت در قبال نرخ تورم عمومي، در ماه‌هاي آينده و به دنبال غيرمجاز بودن افزايش تعرفه پزشكي بيش از رقم پيشنهادي وزير تعاون، بايد در انتظار افزايش گسترده زير ميزي و تخلفات مالي مشابه در سطوح مختلف ارايه خدمات درماني، گسترش كم‌فروشي‌ها در تمام سطوح خدمات درماني، احتكار خدمت يا فروش غيرقانوني خدمات به طرقي كه در سال پاياني دهه 1380 و سال 1391 به دنبال صفر شدن نقدينگي و سرمايه مراكز درماني شاهد آن بوديم، اخراج و تعديل و تضييع گسترده حقوق تمام كاركنان مراكز درماني و درنهايت، ورشكستگي يا تعطيلي گسترده مراكز درماني باشيم.
انتظار مي‌رفت حجت عبدالملكي كه تا 7 ماه قبل، معاون اشتغال كميته امداد بوده و با تكيه بر معلومات دانشگاهي خود، اختيار پر درآمدترين وزارتخانه كشور را در دست دارد، بيش از اين آگاه باشد كه سرمايه‌گذار بخش خصوصي، تا آن زمان با دولت همراهي خواهد كرد كه انتفاعي از حضورش دريافت كند و حالا با نامه و تاكيدات وزير تعاون، به نظر مي‌رسد يكي ديگر از تبعات جدي خواسته عبدالملكي براي جلوگيري از افزايش بيش از 10 درصدي تعرفه خدمات درماني، بايد شاهد خالي شدن ميدان از حضور سرمايه‌گذاران بخش خصوصي هم باشيم كه در اين‌صورت، بخش دولتي و دانشگاهي فقير و بي‌پول و كم‌بنيه، بايد به تنهايي بار 800 ميليون مراجعه سالانه بيماران سرپايي و بستري را به دوش بكشد كه قطعا، تحميل اين‌بار سنگين براي شانه‌هاي لاغر مراكز درماني آموزشي و دانشگاهي، نتيجه محتومي جز افت شديد كيفيت خدمات و متعاقب آن، ايجاد مخاطرات جدي براي سلامت مردم و در نهايت، افزايش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم نخواهد داشت.
وزير مقتصد چه مي‌خواهد؟
حجت عبدالملكي كه سوم شهريور 1400 با كسب 191 راي موافق از مجلس، به صندلي وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي رسيد، در نامه‌اي كه روز 23 فروردين خطاب به رييس قوه مجريه نوشته، ضمن توضيح مخالفت رييس كل نظام پزشكي با تصميم شوراي عالي بيمه سلامت درباره افزايش 28.5 درصدي تعرفه‌هاي خدمات درماني در سال جاري، در چند بند هم اشاره دارد كه «براساس آخرين اطلاعات موجود ميزان پرداخت مستقيم از جيب مردم در بخش سلامت به بيش از ۴۰ درصد افزايش يافته است؛ به‌طوري‌كه سالانه بيش از ۶۰۰ هزار نفر به علت هزينه‌هاي كمرشكن سلامت دچار فقر مي‌شوند. يكي از دلايل اصلي ايجاد هزينه‌هاي كمرشكن و فقرزاي سلامت در كشور، قيمت بالاي خدمات درماني است؛ لذا افزايش شديد تعرفه‌هاي پزشكي در سال ۱۴۰۱ موجب گسترش فقر در كشور خواهد شد. در سال ۱۴۰۱ ميانگين افزايش حقوق كاركنان دولت و ساير حقوق‌بگيران، ۱۰ درصد است. بدين‌ترتيب ميزان افزايش منابع بيمه‌هاي درماني پايه از محل حق بيمه اين افراد نيز ۱۰ درصد خواهد بود. اما پيشنهاد افزايش ۲۸.۵ درصدي تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در شوراي عالي بيمه سلامت بدين معناست كه بيمه‌هاي درماني پايه امكان پوشش صددرصدي اين افزايش تعرفه را نخواهند داشت و به تبع آن، پرداخت مستقيم از جيب مردم افزايش خواهد يافت كه موجب افزايش هزينه‌هاي كمرشكن سلامت و فقر به علت سلامت خواهد شد كه برخلاف سياست‌هاي كلي سلامت ابلاغي رهبري و رويكرد دولت خواهد بود. به عبارت بهتر پيشنهاد فعلي شوراي عالي بيمه سلامت به تنهايي پرداخت از جيب را افزايش خواهد داد و طبيعتا درخواست مطرح‌شده در نامه سازمان نظام پزشكي، اين پديده را تشديد خواهد كرد. موضوع افزايش ۵۷ درصدي حداقل حقوق كارگران به معناي افزايش ۵۷ درصدي هزينه مراكز درماني خصوصي نيست، چراكه اولا بخش قابل توجهي از كاركنان و منشي مطب‌ها و درمانگاه‌هاي خصوصي، قرارداد غيررسمي داشته و اين افزايش حقوق براي آنها اعمال نخواهد شد. ثانيا عمده دريافتي مراكز درماني بخش خصوصي، سهم پزشك خواهد بود. لذا افزايش جزو حرفه‌اي تعرفه بخش خصوصي كه سهم پزشك است، اساسا ارتباطي با اين افزايش حقوق كارگران ندارد. در سال ۱۳۸۳ به‌علت تفويض اختيار تعرفه‌گذاري بخش خصوصي به سازمان نظام پزشكي توسط مجلس، تعرفه پزشكان در بخش خصوصي طي دوسال مجموعا بيش از ۱۰۰۰ درصد توسط اين سازمان افزايش يافت و موجب ايجاد اختلاف شديد تعرفه پزشكي در بخش خصوصي و دولتي براي اولين‌بار شد. اين موضوع موجب ايجاد تبعاتي از جمله مهاجرت پزشكان از بخش دولتي به خصوصي، بيمار ربايي از بخش دولتي به نفع بخش خصوصي، كاهش توان خريد خدمت بيمه‌هاي پايه و افزايش شديد پرداخت از جيب مردم و هزينه‌هاي كمرشكن سلامت شد؛ به‌طوري‌كه مجلس بار ديگر اختيار تعرفه‌گذاري بخش خصوصي را به هيات وزيران واگذار كرد و اختيار تعرفه‌گذاري بخش خصوصي از اين سازمان -كه عملكردي كاملا صنفي دارد- بازپس گرفته شد. اين تجربه تاريخي نشان‌دهنده رويكرد كاملا صنفي سازمان نظام پزشكي بدون توجه به منافع ملي و اثرات بلندمدت سياست‌هاست. به عنوان نمونه پس از افزايش بيش از ۱۰ برابري تعرفه‌هاي خصوصي در سال ۱۳۸۳ و ۱۳۸۴ توسط اين سازمان، موضوع كاهش اختلاف تعرفه پزشك در بخش دولتي و خصوصي، از مسائل مهم و ريشه‌اي نظام سلامت بوده و رهبري نيز در بند 9-6 سياست‌هاي كلي سلامت بر حل اين مساله تاكيد كردند و در سند تحول دولت مردمي نيز رفع اين مساله به عنوان يك اقدام مهم هدف‌گذاري شده است. بنابراين براي نيل به اين هدف بايد با كاهش تعرفه پزشك در بخش خصوصي و افزايش تعرفه بخش دولتي، زمينه حذف اين اختلاف تعرفه ايجاد شود. در حال حاضر اصلي‌ترين نظام پرداخت به پزشكان، پرداخت به ازاي خدمت يا كارانه است. براساس مطالعات انجام‌شده، اين شيوه پرداخت موجب افزايش شديد هزينه‌هاي درماني مردم، ايجاد تقاضاي القايي در ارايه خدمات، كاهش كيفيت خدمات درماني و افزايش خطاهاي پزشكي خواهد شد. با توجه به معايب گسترده اين شيوه و مزاياي اندك آن، در بسياري از كشورهاي پيشرو، شيوه پرداخت به پزشكان، از كارانه به ساير روش‌هاي پرداختي تغيير يافته است. براساس سند تحول دولت مردمي نيز اين مهم يكي از اقدامات مهم دولت سيزدهم در بخش سلامت است. درحالي كه افزايش شديد تعرفه خدمات پزشكي در دو دهه گذشته، راه اصلاح اين شيوه پرداختي را كند كرده و كنترل رشد تعرفه خدمات تشخيصي و درماني از مقدمات اصلاح اين شيوه پرداختي خواهد بود. با عنايت به موارد پيشگفت؛ وزارت تعاون، به عنوان متولي اصلي رفع فقر و ايجاد رفاه اجتماعي در كشور، خواستار آن است كه تعرفه خدمات تشخيصي و درماني سال ۱۴۰۱ متناسب با افزايش حقوق كاركنان در كشور، ۱۰ درصد رشد كرده و جزو حرفه‌اي تعرفه - سهم پزشك- در بخش خصوصي جهت اجراي بند 9-6 سياست‌هاي كلي سلامت و ماده (۹) قانون احكام دايمي برنامه‌هاي توسعه كشور جهت يكسان‌سازي تعرفه پزشك در بخش خصوصي و دولتي به ميزان ۱۰ درصد كاهش يابد. خواهشمند است موضوع تعيين تعرفه‌هاي خدمات تشخيصي و درماني سال ۱۴۰۱ و اصلاح نظام پرداخت، براساس قوانين و مقررات مربوطه در دستور كار هيات دولت قرار گيرد.»
اين نامه وزير تعاون، علاوه بر اينكه يك ديواركشي آشكار در مقابل جامعه پزشكي و به‌طور خاص، سازمان نظام پزشكي است، درخواست عبدالملكي بر سقف افزايش 10 درصدي تعرفه‌هاي پزشكي، همچون سال‌هاي گذشته و با وجود تاكيد ماده 8 قانون بيمه همگاني خدمات درماني درباره تعيين تعرفه‌ها بر اساس قيمت واقعي خدمات، باز هم تخلف از قانون مصوب سال 1373 خواهد بود.
اينكه جامعه پزشكي و صاحبان مراكز درماني در مقابل اين خواسته وزير تعاون كه صاحب بزرگ‌ترين سازمان بيمه‌گر كشور - بيمه تامين اجتماعي - به شمار مي‌رود چه خواهد بود هنوز معلوم نيست اما طي سه سال گذشته، با وجود آنكه نرخ تورم اندكي كمتر از نرخ تورم سال جاري بوده، سقف افزايش تعرفه‌هاي خدمات درماني به كمتر از 10 درصد نرسيد چنانكه بنا به گزارش‌هاي رسمي، در سال 1398، تعرفه‌هاي خدمات درماني 10 الي 13 درصد، در سال 1399، حدود 15 درصد و در سال 1400 حدود 28.5 درصد افزايش يافت. تاكيد وزير تعاون بر زياده‌خواهي جامعه پزشكي و درخواست براي كاهش دريافتي اين قشر متخصص كشور، همان هدف‌گذاري به ياد ماندني و ميراث دولت‌هاي نهم و دهم است كه البته توفيق صددرصدي هم داشت چنانكه تا پيش از شيوع كرونا، جو رواني عليه جامعه پزشكي چنان قدرتمند عمل كرد كه در تمام محافل خصوصي و علني، صدر بحث‌ها، زياده‌خواهي پزشكان بود.
طي روزهاي گذشته، روساي نظام پزشكي كشور و انجمن‌هاي تخصصي، با اعتراض جدي در قبال رويكرد وزير تعاون و در مكاتباتي خطاب به رييس‌جمهوري، نسبت به عواقب اين جبهه‌گيري در قبال قيمت خدمات درماني و دستمزد ارايه‌دهندگان خدمات سلامت‌محور هشدار داده‌اند و بايد منتظر و شاهد باشيم كه در روزهاي آينده و پس از مصوبه هيات وزيران بابت تصويب پيشنهادات شوراي عالي بيمه، جامعه پزشكي و صاحبان مراكز درماني واكنش‌ها و مخالفت‌هاي خود را به چه شكل در سطوح ارايه خدمات بازتاب خواهند داد.