خدمات مراقبت در منزل براي سالمندان، بيمه نيست
سقوط ايران به رتبه 64 جدول جهاني
«رفاه و به زيستي سالمندان»
گروه اجتماعي
10 سال قبل، رييس وقت شوراي سياستگذاري وزارت بهداشت از تدوين سند «ارتقاي منزلت سالمندي» خبر داد. به گفته اين مقام مسوول، قرار بود اين سند، راهكاري باشد براي اصلاح مديريت فرآيند سالمندي و ارايه خدمات تا در نهايت به «سالمندي موفق» منجر شود. طبق آخرين اعلام مسوولان وزارت بهداشت، اكنون تعداد سالمندان كشور به حدود 8 ميليون و 800 هزار نفر رسيده و مسوولان وزارت بهداشت مي‌گويند كه تا سال 1430 ايران به پنجمين كشور سالمند جهان تبديل خواهد شد. حالا 10 سال از وعده اجراي سند ارتقاي منزلت سالمندي براي دستيابي به «سالمندي موفق» مي‌گذرد. سوال اساسي اين است كه بعد از گذشت 10 سال، چه تغيير مثبتي در زندگي سالمندان ايران اتفاق افتاده است؟ آيا سالمندان ايران توانمندتر شده‌اند؟ آيا خدمات مورد نيازشان با كيفيت بهتري ارايه مي‌شود؟ آيا پوشش بيمه‌اي خدمات مورد نيازشان افزايش يافته؟ آيا كرامت‌شان در دريافت خدمات مورد نياز افزايش يافته؟ آيا از نظر معيشت و هزينه‌هاي زندگي، شرايط بهتري نسبت به دهه‌هاي قبل از اجراي اين سند پيدا كرده‌اند؟ آيا سالمندان ايران امروز ايام «به زيستن» را سپري مي‌كنند؟ نتايج تحقيقات رسمي به تمام اين پرسش‌ها پاسخ منفي مي‌دهد.
زمستان 1398، محسن شتي؛ رييس اداره سلامت سالمندان وزارت بهداشت، هشدار داد كه با توجه به شتاب سالمندي جمعيت از ۹.۲۸ درصد به حدود ۱۰ درصد در فاصله سال‌هاي 1395 تا 1398، ضرورت توسعه مراقبت‌هاي سالمندي پررنگ‌تر شده، چراكه سالمندان، بيش از ديگر گروه‌هاي سني با ناتواني و ابتلا به بيماري‌هاي مزمن مواجه مي‌شوند. اين مقام مسوول مي‌گفت كه درصد قابل توجهي از تخت‌هاي بيمارستاني كشور، با بيماران سالمند پر شده چون در 4 دهه گذشته، خدمات و مراقبت‌هاي پيشگيرانه، مغفول مانده است.
غفلت از پيشگيري، يك مفهوم كلي در عرصه وسيع ناديده گرفتن حقوق انساني و شهروندي سالمندان ايران است؛ چند سال قبل و پس از برگزاري چند دوره نمايشي، پذيرش دانشجو در رشته دانشگاهي طب سالمندي براي هميشه متوقف شد و بنابراين، امروز نه تنها براي آموزش طب سالمندي در دانشگاه‌ها با كمبود استاد متخصص مواجهيم، شمارش تعداد پزشكان متخصص طب سالمندي به ازاي جمعيت 8 ميليون و 800 هزار نفري سالمندان هم يك شوخي تلخ است كه بايد براي حفظ كرامت سالمندان حتي از تكرار اين شوخي هم پرهيز كرد. شعار تبليغاتي «رعايت كرامت و منزلت سالمندان» كه از نيمه‌هاي دهه 1380 و اوايل دهه 1390، نقل بسياري مجامع شده بود، در نهايت در توزيع چند بليت نيم‌بهاي سينما و رايگان شدن كارت مترو و اتوبوس و نامگذاري يك كوچه و خيابان و پارك به نام سالمندان خلاصه شد. تا امروز، هيچ يك از خدمات پرستاري و مراقبت در منزل، تحت پوشش بيمه‌هاي پايه نيست. پرداخت هزينه درمان از جيب سالمندان نسبت به سال‌هاي گذشته افزايش يافته چون هيچ پوشش بيمه‌اي جداگانه و ويژه‌اي براي اين گروه سني كه در مقايسه با ساير جمعيت، گرفتاري‌هاي بيشتر و ناتوان‌كننده‌تري دارند، وجود ندارد و بنابراين، همين بيمه‌هاي پايه ناكارآمد و فقير و هميشه بدهكار به مراكز درماني، قدرت پاسخگويي متفاوت به مطالبات گروه سني سالمند را ندارند. جمعيت سالمندان كشور، فقيرتر از گذشته شده‌اند چون دولت‌ها هيچ حمايت معيشتي متفاوتي براي اين قشر در نظر نگرفته‌اند و بنابراين، مشغول شدن تعداد زيادي از سالمندان ايران به مشاغل كاذب همچون نگهباني و باغباني و سرايداري و مسافركشي و پاكباني و دستفروشي صرفا براي جبران كسري معاش، يك اجبار دردناك و پيشاني‌نوشت هزاران مرد و زن سالمندي است كه هيچ منبع درآمدي نداشته يا اندوخته و مستمري ناچيزي كه دريافت مي‌كنند، كفاف هزينه‌ها در مقابل تورم كمرشكن را نمي‌دهد. بيش از 50 درصد سالمندان كشور به دليل آنكه در سن اشتغال، محروم از بيمه اجتماعي بودند يا به سبب ناآگاهي، ضرورت ايجاد بيمه خويش‌فرما را جدي نگرفته بودند، حالا از حداقل حمايت‌هاي اجتماعي هم محروم هستند و بنابراين يا بايد كوچك‌ترين نيازهاي معيشتي تا گران‌ترين خدمات درماني را با هزينه شخصي و از جيب خود پرداخت كنند يا به‌طور كلي از اين خدمات محروم بمانند. شوراي ملي سالمندان كه با تاكيد قانون برنامه سوم توسعه و مصوبه سال 1383 هيات وزيران تشكيل شد، عملا يك نهاد نمايشي بود كه هيچ يك از اهداف و تاكيداتش در اين 18 سال محقق نشد؛ يك ميز تبليغاتي بسيار عريض و طويل با حضور نمايندگاني از 18 دستگاه اجرايي كه معلوم نيست جايگاه قانوني احكام و مصوباتش در اين دو دهه در چه حد و چيست و اين مصوبات از كدام پشتوانه و ضمانت اجرايي و قهري برخوردار است. حتي اجراي سند ملي سالمندي، در سه سال گذشته با بي‌اعتنايي محض اعضاي شورا (18 دستگاه اجرايي كشور) مواجه شده چون به‌زعم رييس اداره سلامت سالمندان وزارت بهداشت، خود شورا هم براي پيگيري و نظارت بر اجراي مصوباتش هيچ قدمي برنمي‌دارد. ساماندهي، بهبود روش زندگي و ارتقاي كيفيت آن و ايجاد رضايت از زندگي در سالمندان از طريق ارايه خدمات رفاهي، بهداشتي، درماني و توانبخشي، فراهم ساختن امكان تداوم حضور سالمند در جامعه، تاكيد بر حفظ موقعيت و جايگاه سالمند در خانواده، تامين حداقل نيازهاي اساسي سالمندان نيازمند در كشور، تاكيد بر حفظ احترام، شأن و حرمت سالمند، سياستگذاري در جهت تامين سلامت و رفاه سالمندان كشور، بهبود قدرت خريد سالمندان و ساير وظايفي كه دو دهه قبل و در مصوبه هيات وزيران براي شوراي ملي سالمندان تعريف شد، جز نوشته‌هايي روي كاغذ نبود و تا امروز هم اين تاكيدات قانوني از اين قالب فراتر نرفته چنانكه امروز مصداق واقعي اين شعارهاي تبليغاتي و كاغذي را مي‌توان در بي‌توجهي دولت به ضرورت ارتقاي معيشت سالمندان بازنشسته از دهك‌هاي كم درآمد مشاهده كرد. مشكلاتي كه امروز جامعه سالمندان ايران با آن دست و پنجه نرم مي‌كند، از آن دست معضلاتي است كه دهه‌ها قبل، كشورهاي پيشرفته، توسعه يافته و قائل به رعايت حقوق شهروندي انسان‌ها، نسخه جامعي براي آن پيچيدند و پرونده‌اش را براي هميشه مختومه كردند تا امروز، ارايه خدمات مبتني بر حفظ عزت و احترام يك مرد و زن بالاتر از 65 سال در اين كشورها، يك مطالبه بديهي و داراي جايگاه قانوني در وظايف سالانه دولت‌ها باشد.
نتايج پژوهش‌ها چه مي‌گويد؟
زمستان 1400، نتايج يك پژوهش با عنوان «سنجش به‌زيستن سالمندان در استان‌هاي ايران با استفاده از شاخص ديده‌بان سالمندي» در مجله سالمندي ايران منتشر شد. اين پژوهش به استناد گزارش 2015 ديده‌بان سالمندي براي 97 كشور جهان انجام شده بود و طبق نتايج بررسي‌هاي محققان اين پژوهش، ايران رتبه ۶۴ را به خود اختصاص داد به اين معنا كه ۶۴ كشور در جهان، از بابت تامين رفاه و شرايط «بهزيستي» سالمندان خود، وضعيت بهتري از ايران داشتند.
مهم‌ترين شاخص‌هاي مورد اشاره در اين پژوهش، امنيت درآمدي، سلامت، توانمندي و مناسب‌سازي محيط بود كه ايران بابت هر كدام از اين شاخص‌ها، امتياز متفاوتي داشت چنانكه بابت امنيت درآمدي سالمندان در رتبه ۶۵، بابت وضعيت سلامت سالمندان در رتبه ۴٣، بابت ميزان توانمندي سالمندان در رتبه ٨٨ و بابت ميزان مناسب‌سازي محيط براي تردد و حضور مستقل سالمندان در ايران، در رتبه ۴٩ بين ٩٧ كشور جهان قرار گرفته بود.
پژوهشگران در نتايج تحقيق خود به اين يافته‌ها رسيده بودند: «كمتر از نيمي از سالمندان ايراني پوشش مستمري بازنشستگي دارند. ٢۵ درصد سالمندان ايراني در فقردرآمدي نسبي زندگي مي‌كنند. زنان سالمند بيشتر از مردان سالمند در معرض فقر قرار دارند چنانكه حدود ۴٠ درصد زنان سالمند و ٢٠ درصد مردان سالمند در ايران در فقر زندگي مي‌كنند. حدود يك‌سوم سالمندان در بازار كار حضور دارند.»
طبق نتايج اين پژوهش، بيشترين ميزان رضايتمندي سالمندان بابت امنيت درآمدي، سلامت و توانمندي و كسب هويت مستقل براي حضور در جامعه و همچنين، ميزان مناسب‌سازي محيط، مربوط به كشورهاي لوكزامبورگ، نروژ، فرانسه، ژاپن، سوييس، كانادا، آلمان، اتريش و انگلستان بود. طبق نتايج اين پژوهش، رتبه اول بابت خدمات مكفي به سالمندان به كشور سوييس تعلق داشت و سپس كشورهاي نروژ، آلمان، كانادا، سوئد، ايسلند، امريكا و انگلستان در رديف‌هاي بعد جدول بودند در حالي كه افغانستان در رديف آخر جدول ايستاده بود.
چگونگي ارايه خدمات پرستاري در منزل
در هاله‌اي از ابهام
سه سال قبل، رييس اداره سلامت سالمندان وزارت بهداشت اعلام كرد: «بيش از ۹۹ درصد سالمندان در كشور نزد خانواده‌ها و كمتر از ۲۰ هزار نفر در آسايشگاه‌ها زندگي مي‌كنند. بايد به اين موضوع پرداخته شود كه خانواده چطور مي‌تواند از سالمند نگهداري كند. محتواهاي مربوط به اين موضوع آماده شده است. به دنبال اين هستيم كه بتوانيم براي كساني كه به عنوان پرستار سالمند به منازل مي‌روند، به صورت سازماني هماهنگ شويم و مراقبت مطلوبي به سالمندان ارايه كنيم. در حال حاضر دوره‌هاي مهارتي در وزارت بهداشت و محتواهاي مربوطه آماده شده و در حال نهايي‌سازي است. اين محتواها از قبل وجود داشته و در حال به‌روزرساني است.»
حالا سه سال از اين اعلام گذشته و مسوولان آسايشگاه سالمندان كهريزك مي‌گويند كه هيچ مركز تخصصي براي ارايه «خدمات مراقبت در منزل» ويژه سالمندان در كشور وجود ندارد و تمام مراكزي كه شعارهاي مرتبط مي‌دهند، صرفا مراكز ارايه خدمات پرستاري هستند در حالي كه مراقبت از سالمند، يك علم و تخصص و نيازمند آموزش‌هاي ويژه است.
محروميت خدمات مراقبت در منزل از پوشش بيمه‌اي سبب دو اتفاق تلخ در خانواده‌هاي داراي سالمند شده است؛ اگر خانواده‌اي از تمكن مالي براي به كار‌گيري نيروي پرستاري برخوردار باشد، چاره‌اي جز مراجعه به مراكز مراقبت پرستاري ندارد. پرستاران همكار با اين مراكز، طبق گفته مسوولان آسايشگاه كهريزك، به دليل آنكه آموزش‌هاي تخصصي مراقبت از سالمند را فرا نگرفته‌اند، ممكن است در مواردي حتي باعث آسيب به سالمند شوند. اگر هم اين خانواده متمكن نباشد و به مراكز متفرقه ارايه خدمات ارزان‌قيمت نگهداري از افراد ناتوان مراجعه كند، ممكن است در مواردي، افرادي متخلف و بزهكار خود را در قالب مراقب جا زده و با وارد كردن آسيب‌هاي مالي و جسمي و رواني به سالمند يا خانواده او، مشكلات مضاعفي ايجاد كنند. آرزو ولايي؛ يكي از مسوولان آسايشگاه كهريزك مي‌گويد: «به دنبال سوق يافتن ايران به سمت سالمندي، نياز به خدمات تخصصي سالمندي بيش از پيش شده ولي بايد مشخص شود افرادي كه از طريق مراكز ارايه خدمات مراقبتي، به منزل افراد سالمند اعزام مي‌شوند، آيا اطلاعات تخصصي در مورد اين مراقبت‌ها دارند يا خير. مراقبت از سالمند، يك علم است و گستره وسيعي از خدمات روانشناسي، خدمات روزانه و حتي نوع تغذيه سالمند را شامل مي‌شود. ما در بعضي خانواده‌ها با سالمندآزاري ناخواسته مواجهيم، چون اعضاي خانواده نمي‌دانند با سالمند چطور رفتار كنند و برخي رفتارهاي اشتباه خانواده‌ها، حتي سالمند را به سمت افسردگي مي‌برد.»
عليرضا معماري؛ مديريت پرستاري آسايشگاه كهريزك هم با تاييد هشدارهايي درباره سالمندي جامعه ايران تا سال 1430 و افزايش جمعيت بالاي 65 سال كشور به 25 درصد تا 30 سال آينده، به خانواده‌ها اين پيام را مي‌دهد كه هيچ يك از موسسات مراقبت در منزل، قادر به ارايه خدمات تخصصي سالمندي نيستند، چون دانش اين خدمات تخصصي را ندارند.
معماري تاكيد مي‌كند: «تمام انديشمندان حوزه سالمندي معترفند كه بدترين خانه‌ها از بهترين آسايشگاه‌هاي سالمندان بهتر است اگرچه كه كساني كه در آسايشگاه‌ها هستند به دليل شرايط ويژه‌اي كه در منازل خود داشته‌اند، مي‌گويند در آسايشگاه‌ها راحت‌تر هستند. به عنوان مثال، سالمندي كه بدسرپرست بوده يا به دليل برخي مشكلات جسمي، موجبات اعتراض فرزندان و اعضاي خانواده را ايجاد كرده يا از مراقبت مطلوب در خانه محروم مانده، بهتر است كه به آسايشگاه بيايد، چون خدمات مراقبت در منزل هم، گران و البته فاقد حمايت‌هاي بيمه‌اي است. بنابراين، مراكزي كه با اين تابلو داير مي‌شوند، براي ارايه خدمات ارزان‌تر و مثلا حدود 250 هزار تومان براي يك روز، ناچارند افراد كم مهارت را به كار گرفته تا خدمات ارزان‌تر ارايه دهند وگرنه بهاي يك روز خدمات مراقبت استاندارد در منزل، حدود يك ميليون تومان است. سالمندي يعني افت درآمد مگر اينكه فرد از قبل، اندوخته و سرمايه‌اي داشته باشد. امروز در كشورهاي پيشرفته، فرد سالمند براي دريافت خدمات حمايتي هيچ پرداختي ندارد، چون تمام خدمات مراقبتي به رايگان از طرف دولت‌ها ارايه مي‌شود در حالي كه در ايران، تنها خدمت پرداختي به سالمند، خدمات درماني است آن هم به شرطي كه سالمند در دوران جواني حق بيمه پرداخت كرده باشد.»
معماري در توضيح ارتباط سالمندآزاري با ناآگاهي خانواده‌ها در نحوه مراقبت از سالمندان خانواده مي‌گويد: «اگرچه تحقيقي درباره شيوع سالمندآزاري در ايران انجام نشده اما نه تنها سالمندآزاري در جامعه ما وجود دارد، طبق آمارها گفته مي‌شود كه حدود 20 درصد سالمندان بابت مسائل مالي مورد سوءرفتار اعضاي خانواده قرار مي‌گيرند. در واقع سالمندآزاري شايع در جامعه ايران به ترتيب شامل آزار رواني، جسمي و اقتصادي است اگرچه كه استان به استان وضعيت متفاوت است. هنوز در استان‌هايي كه مي‌توان خانواده‌هاي گسترده پيدا كرد، به دليل تعدد فرزندان يا اعضاي خانواده، امنيت رواني و جسمي سالمندان اين خانواده هم تضمين مي‌شود ولي در خانواده تك والد يا تك فرزند، شدت آسيب‌ها ممكن است بيشتر باشد اگرچه كه در سوءرفتار رواني عليه سالمند، عمدي وجود ندارد. وقتي فرزندان و اعضاي خانواده، يك فرد سالمند ناچار به استفاده از پوشك را، از رفتن به عروسي به همراه خود منع و محروم مي‌كنند، اين يك نوع سالمندآزاري است. وقتي فرزندان بابت رفتار يا كلام والد سالمندشان احساس خجالت مي‌كنند و هنگامي كه مهمان به خانه مي‌آيد، والد سالمند را در اتاقي پنهان مي‌كنند، اين يك نوع سالمندآزاري است.»
حسين نحوي‌نژاد؛ مدير آسايشگاه خيريه كهريزك كه از مديران سابق حوزه توانبخشي سازمان بهزيستي كشور و آشنا به مشكلات خانواده‌هاي داراي افراد ناتوان و كم‌توان است در توضيح شرايط امروز ارايه مراقبت در منزل براي سالمندان مي‌گويد: «امروز در ايران هيچ مرجعي براي مراقبت در منزل مجوز نمي‌دهد و حتي مجوز سازمان بهزيستي بابت ويزيت در منزل است. بنابراين، تمام ادعاها بابت ارايه مراقبت‌هاي تخصصي از سالمندان، تقلب است چون نيروهاي ارايه‌دهنده اين مراقبت‌ها در مراكزي كه امروز فعال است، هيچ آموزش تخصصي براي مراقبت از سالمند نديده‌اند. بپذيريم كه خدمات مراقبت تخصصي از سالمندان يك خدمت لوكس است و البته چون در ايران تحت پوشش بيمه نيست، افراد و خانواده‌هاي بي‌بضاعت از دريافت اين خدمات محروم مي‌شوند در حالي كه اين خدمات، يك خدمت ضروري براي سالمند است. گاهي سالمند نياز دارد با يك نفر حرف بزند، گاهي مي‌خواهد در سفر يك همراه داشته باشد، گاهي نياز دارد خريد روزانه را يك نفر براي او انجام دهد. اينها خدمات ضروري زندگي يك فرد سالمند است كه البته هيچ پوشش بيمه‌اي هم دريافت نمي‌كند. طبق بررسي‌هايي كه من داشتم، 60 الي 70 درصد نيازهاي سالمنداني كه اعضاي خانواده‌شان مي‌خواستند آنها را به آسايشگاه‌هاي سالمندان بفرستند، با يك مداخله و تغيير ساده در روال زندگي خانواده قابل برطرف شدن بود. مراقبت از سالمند؛ تغذيه او، حتي نوع نورپردازي منزلي كه سالمند در آن ساكن است، يك علم است و اگر ارايه خدمات به سالمند، با مشاوره با متخصص انجام شود باعث اتلاف منابع هم نخواهد شد ولي امروز در كشور ما اين خدمات از طرف دولت هيچ گونه حمايتي دريافت نمي‌كند.»
سال گذشته، رييس دبيرخانه شوراي ملي سالمندان اعلام كرد: «وضعيت نامطلوب اقتصادي خانواده‌ها موجب شده شاهد گزارش‌هايي از افزايش ميزان رهاشدگي سالمندان در چند سال اخير باشيم به‌طوري كه اكنون حدود ۱۰۰ هزار نفر در نوبت پذيرش در مراكز شبانه‌روزي بهزيستي هستند در حالي كه ظرفيت مراكز اقامتي شبانه‌روزي سالمندان تحت پوشش سازمان بهزيستي حدود ۲۰ هزار نفر است. اينها، كساني هستند كه ثبت‌نام كرده‌اند و شايد اگر فراخواني در اين راستا داده شود و افراد بدانند كه اين امكان براي‌شان وجود دارد، اين تعداد بيشتر هم شود. معضلي كه روزبه‌روز افزايش مي‌يابد شرايط اقتصادي، اجتماعي و سكونتگاه خانواده‌هاست كه باعث افزايش رهاشدگي سالمند مي‌شود و اكنون از اين نظر با شرايط بغرنجي روبه‌رو هستيم كه نياز به توسعه مراكز مراقبتي شبانه‌روزي سالمندان است.در دو دهه آينده علاوه بر اينكه در زمينه نگهداري اين سالمندان در مراكز اقامتي، با توجه به ارزش‌هاي فرهنگي و مذهبي در جامعه و محدوديت‌هاي شديد زيرساخت‌ها و كمبود مراكز اقامتي در كشور، چالش‌هاي زيادي خواهيم داشت، نگهداري سالمندان در خانواده و اجتماع نيز به دليل نبود خدمات داوطلبانه، نبود سرويس‌هاي آنلاين و مراكز روزانه‌اي كه مي‌تواند سالمند را فعال نگه دارد و نبود هر آنچه سالمند را بتوان در اجتماع و خانه نگهداري كرد، براي ما بحران ايجاد خواهد كرد. تعداد سالمندان تنها از نظر سكني يا همسر در حال افزايش است در حالي كه برخي سالمندان ناگزير به مراجعه به مراكز هستند، اما ظرفيت مراكز شبانه‌روزي كافي نيست علاوه بر اينكه با فقدان زيرساخت‌هاي مناسب و كافي براي نگهداري سالمند در خانواده و اجتماع هم مواجهيم كه از جمله مي‌توان به بيمه مراقبتي طولاني‌مدت، سواد مراقبان غيررسمي، تعداد ناكافي مراكز روزانه و اجتماع‌محور سالمندي اشاره كرد.»