بنفشه سام‌گيس
26 خرداد ماه امسال، رييس قوه قضاييه در آيين‌نامه جديد نحوه اجراي احكام كيفري، براي اولين‌بار در تاريخ قضايي اين كشور، با اهداي داوطلبانه اعضاي بدن محكومان اعدام موافقت كرد. در ماده 47 اين آيين‌نامه قيد شده است: «چنانچه محكوم، داوطلب اهداي عضو پيش يا پس از اجراي مجازات اعدام باشد و مانع پزشكي براي اهداي عضو موجود نباشد، قاضي اجراي احكام كيفري، طبق دستورالعملي اقدام مي‌كند كه ظرف 3 ماه از تاريخ تصويب اين آيين‌نامه توسط معاونت حقوقي قوه قضاييه با همكاري وزارت دادگستري و سازمان پزشكي قانوني كشور تهيه شده و به تصويب رييس قوه قضاييه مي‌رسد.»
چند روز پس از ابلاغ اين آيين‌نامه و با وجود تاكيد صريح رييس دستگاه قضا بر «داوطلبانه بودن» اهداي عضو در محكومان اعدام، اميد قبادي؛ معاون سابق اداره پيوند وزارت بهداشت در گفت‌وگو با «اعتماد» از موضع منفي اين وزارتخانه در قبال اين امكان قضايي و از تلاش وزير بهداشت و رييس كميسيون بهداشت مجلس براي لغو اين ماده از آيين‌نامه گفت و اين تصميم قضايي را مورد انتقاد قرار داد، در حالي كه اشاره داشت ظرف سال‌هاي پيش از اين، چند مورد انگشت‌شمار از اهداي عضو محكومان اعدام اتفاق افتاده كه البته اين موارد، ناظر به تمايل فرد اعدامي براي اهداي عضو نبوده بلكه خانواده متوفيان، به اهداي اعضاي بدن متوفي رضايت داده‌اند. «محكوم به اعدامي داشتيم كه در مرخصي ملاقات با خانواده، تصادف كرد و مرگ مغزي شد و خانواده به اهداي عضو رضايت داد. محكوم به اعدامي داشتيم كه در زندان و پيش از اجراي حكم، مرگ مغزي شد و خانواده به اهداي عضو رضايت داد. در تمام اين سال‌ها، يك مورد محكوم به اعدامي داشتيم كه پس از اجراي حكم اعدام، مرگ مغزي شد و خانواده به اهدا رضايت داد اما بعد از بررسي جسد، اين فرد ارگان قابل اهدا نداشت.»
حالا در آيين‌نامه قوه قضاييه، داوطلب بودن محكوم اعدام براي اهداي عضو مورد تاكيد قرار گرفته؛ تاكيدي كه در قوانين ما، تقريبا جايگاهي ندارد چون در مواد 5، 6 و 7 آيين‌نامه اجرايي قانون پيوند اعضاي بيماران مرگ مغزي – مصوب هيات وزيران ارديبهشت 1381– تاكيد شده: «پس از مشخص شدن مرگ مغزي، مراحل بعدي در صورت و‌صيت بيمار يا موافقت ولي ميت انجام خواهد شد. ولي ميت همان وراث كبير قانوني هستند كه مي‌توانند رضايت خود را مبني بر پيوند اعضا اعلام كنند. رضايت كليه وراث ياد شده لازم است. موافقت ولي ميت بايد كتبي صورت گيرد و در پرو‌نده ضبط شود.» اما اجراي ماده 47 آيين‌نامه ابلاغي رييس قوه قضاييه واقعا چه تاثير مثبتي در كاهش آمار فوت بيماران نيازمند پيوند اعضا خواهد داشت؟ قبادي اشاره كرده بود كه از هر 100 فرد اعدامي، يك نفر دچار مرگ مغزي مي‌شود. بنا بر آمار رسمي، طي سال‌هاي 96 و 97 كمي بيش از 600 نفر محكوم كيفري در ايران اعدام شده‌اند. اگر محاسبه معاون سابق اداره پيوند وزارت بهداشت را مبنا قرار دهيم، اعضاي بدن 6 نفر از اين تعداد اعدامي كه دچار مرگ مغزي شده بودند، در صورت رضايت خانواده‌هاي‌شان، به نيازمندان پيوند اعضا اهدا مي‌شد. اما سوي ديگر اين ماجرا اين است كه محكومان اعدام در ايران (غير از همان موارد مرگ مغزي يك به 100) در حين اجراي حكم بر اثر ايست قلبي فوت مي‌كنند و اهداي عضو از موارد ايست قلبي، شرايط و ملزومات متفاوتي از برداشت ارگان‌هاي بدن متوفيان مرگ مغزي طلب مي‌كند. مسوولان قوه قضاييه، ظرف سه هفته گذشته، در مقابل موج گسترده مخالفان اين ابلاغ رييس قوه قضاييه و اعتراضات جامعه پزشكي مبني بر نقض ارزش‌هاي اخلاقي و آسيب زدن به اعتبار جهاني ايران با اجراي اين ماده از آيين‌نامه تاكيد مكرر داشته‌اند كه «براي ماده 47 آيين‌نامه نحوه اجراي احكام كيفري، بايد دستورالعمل مجزا نوشته شود و اين ماده از آيين‌نامه، صرفا يك متن روي كاغذ است و هنوز هيچ اتفاقي به مرحله اجرا نرسيده است.» اين مجموعه اعتراض و دلخوري و واكنش‌هاي يك‌طرفه و پاسخ‌هاي يك‌طرفه‌تر را كنار بگذاريم و به اين سوي داستان نگاه كنيم؛ حتي اگر صدها دستورالعمل بر آيين‌نامه ابلاغي رييس قوه قضاييه نوشته شود و حتي اگر كل جامعه پزشكي ايران، ديوار انساني مخالفت تشكيل دهد، واقعيت چيز ديگري است. ساناز دهقاني؛ رييس گروه پيوند وزارت بهداشت در گفت‌وگو با «اعتماد» درباره شرايط و ملزومات پزشكي مورد نياز براي برداشت عضو از متوفيان ايست قلبي مي‌گويد و از اينكه متوفيان ايست قلبي هم مي‌توانند در فهرست اهداكنندگان عضو قرار بگيرند. در كنار اين، باز هم يادمان باشد؛ كل متوفيان اعدام در ايران؛ غير از همان يك به ازاي 100 مرگ مغزي، بر اثر ايست قلبي فوت مي‌كنند و بنابراين، كل اعدامي‌هاي ايران به شرط مهيا بودن تجهيزات پزشكي مي‌توانند داوطلب اهداي عضو شوند .
اهداكننده دچار مرگ مغزي، چه شرايطي بايد داشته باشد تا برداشت اعضاي بدنش امكان‌پذير شود؟
ما در برداشت عضو اهدايي از مرگ مغزي با محدوديت‌هايي مواجه هستيم؛ موارد مرگ مغزي مبتلا به هپاتيت B، هپاتيت C، اچ آي وي ايدز، عفونت منتشر كنترل‌نشده با آنتي بيوتيك‌ها (به دليل خطر انتقال عفونت به بدن گيرنده عضو اهدايي) و سرطان، امكان اهداي عضو ندارند. برداشت عضو از موارد مرگ مغزي مجهول‌الهويه، تا زماني كه ولي ميت يا وراث كبير، براي اهداي عضو اين افراد رضايت نداده باشند، ممنوع است. همچنين موارد مرگ مغزي با علت ناشناخته هم، امكان برداشت عضو را ممنوع مي‌كند چون ممكن است مرگ مغزي، بر اثر يك عفونت ناشناخته يا ويروسي غيرقابل شناسايي در آزمايشگاه و قابل انتقال به گيرنده باشد. غير از اين موارد تشخيصي پزشكي، محدوديت ديگري در اين زمينه نداريم. برداشت عضو از مرگ مغزي در تمام گروه‌هاي سني مجاز است اما معمولا، از موارد مرگ مغزي در گروه سني 60 الي 70 سال، فقط كبد برداشت مي‌شود و كليه‌ها قابل استفاده نيست.
اولويت دوم براي برداشت عضو از موارد مرگ مغزي چه شرايطي است؟
وضعيت ارگان‌هاي بيمار مرگ مغزي بايد بررسي شود. همزمان هم يك پزشك به خانواده خبر مي‌دهد كه بيمارشان دچار مرگ مغزي شده و آيا خانواده راضي به اهداي اعضاي بدن اين بيمار هستند يا خير. بنا بر قانون كشور ما، حتي اگر متوفي، پيش از فوت، كارت اهداي عضو دريافت كرده يا به‌طور شفاهي به اهداي اعضاي بدنش رضايت داده، خانواده اين فرد كه برابر با ولي ميت يا وراث كبير هستند، بايد براي اهداي اعضاي بدن متوفي رضايت بدهند. اما حتي پس از دريافت رضايت خانواده هم، برداشت اعضاي بدن بيمار مرگ مغزي نيازمند تاييدهاي قانوني است. پزشك داخلي اعصاب، جراحي اعصاب، پزشك داخلي و پزشك بيهوشي كه احكام جداگانه از وزير بهداشت دارند، بايد بر مجوز برداشت ارگان‌ها از بدن بيمار مرگ مغزي، مهر تاييد بزنند.
اين افراد نماينده وزير بهداشت بر بالين بيمار مرگ مغزي هستند؟ و غير از اين افراد، هر پزشك بيهوشي يا هر پزشك داخلي نمي‌تواند اين مجوز را امضا و تاييد كند؟
به هيچ‌وجه. هر دانشگاه علوم پزشكي و هر بيمارستان مجهز به تجهيزات برداشت اعضاي بدن از بيماران مرگ مغزي، تيم پزشكان جداگانه دارند و پزشك فاقد حكم وزير بهداشت، اجازه تاييد ندارد. پس از تاييد مجوز برداشت، نماينده قوه قضاييه از سازمان پزشكي قانوني كه در واقع يك متخصص پزشكي قانوني و داراي حكم تاييد برداشت اعضاي بدن از مرگ مغزي است، براي آخرين بار با خانواده‌اي كه به اهداي عضو رضايت داده‌اند، صحبت مي‌كند و پس از بررسي مجوز‌ها، مهر تاييد نهايي را بر امضاهاي تيم 4 نفره پزشكان مي‌زند. پس از اين، واحد فراهم‌آوري مستقر در بيمارستاني كه بيمار مرگ مغزي در آن بستري است، به شماره تلفن مخصوص وزارت بهداشت، مشخصات اهداكننده مرگ مغزي را اعلام مي‌كند و در نهايت، سامانه تخصيص وزارت بهداشت هم براساس فهرست گيرنده‌هاي ثبت‌نام‌شده و بررسي اولويت اهداي كبد و كليه و پانكراس و روده و باقي ارگان‌ها، نيازمندترين بيماران براي دريافت عضو را انتخاب مي‌كند.
و تمام اين اقدامات در تمام ساعات شبانه‌روز امكان‌پذير است؟
بله. كار ما 24 ساعته است و اپراتورهاي واحد تخصيص وزارت بهداشت در تمام ساعات شبانه‌روز آماده دريافت خبر از واحدهاي فراهم‌آوري هستند.
تاييدهاي پزشكي و قانوني براي اهدا‌كننده‌اي كه در محلي فاقد امكانات بيمارستاني، دچار مرگ مغزي شده، چطور دريافت مي‌شود؟
ما بيش از هزار بيمارستان در كشور داريم كه البته تمام بيمارستان‌ها، مجهز به تيم تاييد پزشكي و قانوني نيستند اما بيمارستان‌ها، منطقه‌بندي شده‌اند و هر منطقه، يك هماهنگ‌كننده
COORDINATOR دارد كه صبح هر روز، با بيمارستان‌هاي تحت پوشش تماس گرفته و مي‌پرسد كه آيا بيمار با سطح هوشياري 3 دارند يا خير. فرد با سطح هوشياري 3، يك انسان متوفي و بدون تنفس است. علاوه بر اين، بازرسان ما هم هر روز بعداز ظهر، به بيمارستان‌ها مراجعه مي‌كنند تا موارد با سطح هوشياري 3 را به واحد فراهم‌آوري گزارش دهند. در صورت وجود موارد مرگ مغزي در بيمارستان، هماهنگ‌كننده، معاينات باليني را انجام مي‌دهد و در صورت تاييد نهايي مرگ مغزي مستند به نتايج معاينات ابتدايي كلينيكي باليني، اين بيمار با يك آمبولانس مجهز به ICU، براي برداشت اعضاي بدن به يك واحد فراهم‌آوري منتقل مي‌شود. اما غير از موارد مرگ مغزي، ما با متوفيان ايست قلبي هم مواجه مي‌شويم. موارد مصطلح به Non Heart Beating كه قلب از تپش باز مي‌ايستد.
و اين بيماران هم قابليت اهداي اعضاي بدن را دارند؟
در كشور ما، به دليل بالا بودن آمار تصادفات، موارد مرگ مغزي زياد است اما در كشورهايي همچون اسپانيا كه موارد مرگ مغزي به اندازه ما ندارند، از متوفيان ايست قلبي هم براي اهداي عضو استفاده مي‌كنند. اين موارد، همان بيماراني هستند كه بر اثر سكته قلبي به اورژانس بيمارستان منتقل مي‌شوند و 40 دقيقه عمليات احيا هم جواب نمي‌دهد چون قلب بيمار، از حركت ايستاده و بيمار فوت شده.
يعني دچار مرگ قلبي شده.
بله. در كشورهايي همچون اسپانيا، در اين موارد، در اتاق عمل اورژانس، دو لوله از شريان فمورال (سرخرگ ران) رد مي‌كنند و اين لوله‌ها به دستگاهي وصل مي‌شود كه جريان خون را با وجود از كار افتادن قلب، زير ديافراگم برقرار مي‌كند. همزمان، فوت بيمار و بي‌اثر بودن عمليات احيا را به خانواده اطلاع مي‌دهند و مي‌پرسند كه آيا خانواده به اهداي كبد و كليه اين بيمار رضايت مي‌دهد يا خير؟
فقط كبد و كليه اين بيمار قابل اهداست؟
- ممكن است كه قلب و حتي ريه هم با سرعت عمل به دنبال باز كردن قفسه توراكس (بين گردن و شكم و متشكل از دنده‌ها، استخوان جناق و ستون مهره‌ها) و يخ ريختن در اين محل و برداشتن فشار از روي قلب قابل اهدا باشد. البته در صورت مخالفت خانواده با اهداي اعضاي بدن بيمار، لوله‌ها را از شريان فمورال بيرون آورده و محل بريدگي را بخيه مي‌زنند و جسد را براي خاكسپاري به خانواده تحويل مي‌دهند.
برقراري مصنوعي جريان خون، در كشورهايي همچون اسپانيا، براي تمام بيماران ايست قلبي انجام مي‌شود؟ يعني تيم پزشكي به دليل بالا بودن نرخ اهداي عضو در كشورشان، اين احتمال را مي‌دهد كه خانواده موافق با اهداي عضو باشد و بنابراين، ريسك اين جراحي را هم مي‌پذيرد؟
در كشورهاي خارجي بله اما در ايران، هنوز چنين امكاني نداريم.
چند درصد از خانواده‌ها در اسپانيا ممكن است راضي به اهداي عضو بيمار متوفي‌شان نباشند؟
اسپانيا براي دهمين سال پياپي، در رتبه اول اهداي عضو جهان ايستاده. پس در اين كشور احتمال مخالفت خانواده‌ها با اهداي عضو بيماران‌شان بسيار كم است.
و به گفته شما، براي برداشت عضو از مبتلايان ايست قلبي، نيازمند اتاق عمل اورژانس هستيم؟
مهم‌تر از اتاق عمل اورژانس، دستگاه برقراري مصنوعي جريان خون است كه البته دستگاه پيچيده‌اي هم نيست و مثل دستگاه «اكمو» عمل مي‌كند (Extracorporeal membrane oxygenation دستگاهي كه احياي قلبي-تنفسي بيماران ناتوان از تامين اكسيژن براي گردش خون و تنفس را انجام داده و به جاي قلب و ريه بيمار در خارج از بدن كار مي‌كند و در بيمارستان‌هاي ايران هم مورد استفاده قرار مي‌گيرد) از طرفي، تعداد بيماران مرگ مغزي در كشور ما خيلي زياد است و اگر اين بيماران، همه در مسير اهداي عضو قرار بگيرند، به اين سيستم نيازي نداريم. سال گذشته، 8 هزار نفر از متوفيان تصادفات ما، موارد مرگ مغزي بودند و حدود 2500 تا 4 هزار نفر از اين تعداد، قابليت اهداي عضو داشتند در حالي كه سال 97 فقط اعضاي بدن 923 بيمار مرگ مغزي اهدا شد. اين عدد به اين معناست كه ما هنوز در اهدا از مرگ مغزي، عقب هستيم و فرهنگ‌سازي در اين زمينه، جاي كار دارد چون در بعضي مناطق كشور، وقتي تيم پزشكي، مرگ مغزي بيمار را به خانواده خبر مي‌دهد، همراهان بيمار، شيشه‌هاي بيمارستان را خرد مي‌كنند. پس ما هنوز بايد براي فرهنگ‌سازي تلاش كنيم. اگر اين تلاش‌ها به ثمر رسيد، هر سال حداقل 2500 مورد مرگ مغزي در مسير اهداي عضو قرار مي‌گيرند و ليست انتظار دريافت عضو در ايران، صفر مي‌شود. در اين صورت، هيچ نيازي به اهدا از موارد ايست قلبي نخواهيم داشت.
يعني در اسپانيا اهداي عضو از بيماران ايست قلبي به اين دليل بالاست چون موارد مرگ مغزي به اندازه ما ندارند؟
و موارد مرگ مغزي‌شان با ما متفاوت است. اغلب موارد مرگ مغزي در كشور ما، بر اثر تصادف و سوانح است و بنابراين، اغلب اهداكنندگان ما، جوان هستند در حالي كه اغلب موارد مرگ مغزي در كشورهاي پيشرفته، ناشي از سكته‌هاي مغزي و مربوط به افراد ميانسال است كه بنابراين، اعضاي قابل اهداي بدن‌شان هم كيفيت لازم را ندارد. پس الگوي مرگ مغزي در ايران با كشورهاي پيشرفته فرق مي‌كند.
بر فرض خوش‌بينانه، به آن شرايط فرهنگي برسيم كه نرخ موافقت خانواده‌ها با اهداي عضو از موارد مرگ مغزي افزايش پيدا كند اما بخواهيم از داوطلباني كه بر اثر ايست قلبي فوت كرده‌اند هم، ارگان قابل اهدا برداشت كنيم. اين بيماران بايد چه شرايطي داشته باشند؟
نوار قلب اين افراد، صاف است و ايست قلبي و فوت بيمار را تاييد مي‌كند. در اين صورت، دستگاه برقراركننده مصنوعي جريان خون به راه مي‌افتد و البته همه اقدامات منجر به برداشت عضو بايد ظرف دو ساعت به نتيجه برسد.
در حالي كه در موارد مرگ مغزي، زمان طلايي طولاني‌تر است.
البته در مرگ مغزي، مغز به عنوان يك عضو گنديده، مواد سمي ترشح مي‌كند كه اين مواد سمي وارد جريان خون شده و به تدريج بر ارگان‌هاي بدن تاثير مي‌گذارد. پس برداشت هرچه سريع‌تر ارگان‌ها در مرگ مغزي، مانع از تاثيرپذيري اعضاي بدن از اين سموم خواهد شد. در اسپانيا، ميانگين زمان رضايت‌گيري از خانواده بيمار مرگ مغزي، 15 دقيقه است اما در كشور ما، رضايت‌گيري 4 تا 96 ساعت طول مي‌كشد. در خانواده‌هاي ايراني، شما از يك نفر رضايت نمي‌گيريد چون قوم و خويش متوفي هم بر رضايت‌دهي ولي ميت يا وراث كبير تاثيرگذارند. البته امسال، ميزان رضايت‌دهي براي اهداي عضو از مرگ مغزي 40 درصد رشد داشت و اين افزايش نشان مي‌دهد كه هرچقدر بر ارتقاي فرهنگي كار كنيم، موارد اهداي عضو از مرگ مغزي هم بيشتر خواهد بود. ارتقاي فرهنگي يعني كه مردم، تفاوت مرگ مغزي و كما را بدانند. مرگ مغزي، حالت برگشت‌ناپذير فعاليت مغز و ساقه مغز است. ساقه مغز مسوول تنفس است كه در مرگ مغزي، به كلي از كار مي‌افتد. در حالي كه در كما، ساقه مغز گاهي فعال است و در واقع، كما مثل يك خواب عميق است چون برخلاف مرگ مغزي، مغز فعاليت‌هاي الكتريكي دارد در حالي كه در مرگ مغزي، نوار مغز هيچ فعاليت الكتريكي نشان نمي‌دهد. در ايست قلبي هم مغز هيچ فعاليتي ندارد چون به مغز اكسيژن نرسيده و قلب هم از كار ايستاده است.
زمان طلايي براي اهدا از ايست قلبي و فرصت برقراري مصنوعي جريان خون چقدر است؟
حداكثر، يك ساعت. ظرف 20 دقيقه پس از ايست قلبي بايد جريان خون برقرار شود.
در مرگ بر اثر ايست قلبي، كدام اعضاي بدن قابل اهداست؟
بستگي به سن متوفي، نگهداري اوليه جسد و علت فوت دارد. ممكن است متوفي بر اثر تصادف دچار ايست قلبي شده باشد و الزاما، ايست قلبي بر اثر سكته قلبي و گرفتگي عروق قلب نيست. در اين‌صورت، اگر متوفي جوان باشد، حتي ريه و قلب او هم قابل اهداست. انجام به موقع اقدامات احيا و تسريع در برقراري مصنوعي جريان خون، اهداي قلب و ريه و كبد و كليه‌ها را هم امكان‌پذير مي‌كند. اما در صورت ايست قلبي بر اثر سكته، قلب و ريه متوفي قابل اهدا نيست.
بيشترين نيازمندان پيوند در ايران از چه گروهي هستند؟
مثل تمام كشورها، نيازمندان پيوند كليه بيشترين تعداد را در فهرست فراهم‌آوري دارند. پس از آن، نيازمندان كبد و در آخر، نيازمندان پيوند قلب قرار مي‌گيرند.
و بيشترين فوت به دليل نرسيدن عضو پيوندي در كدام گروه است؟
نيازمندان پيوند ريه و قلب، چون انتخاب يك ريه مناسب و نگهداري ريه بسيار سخت است.
مرگ مغزي، حالت برگشت‌ناپذير فعاليت مغز و ساقه مغز است. ساقه مغز مسوول تنفس است كه در مرگ مغزي، به كلي از كار مي‌افتد. در حالي كه در كما، ساقه مغز گاهي فعال است و در واقع، كما مثل يك خواب عميق است چون برخلاف مرگ مغزي، مغز فعاليت‌هاي الكتريكي دارد در حالي كه در مرگ مغزي، نوار مغز هيچ فعاليت الكتريكي نشان نمي‌دهد. در ايست قلبي هم مغز هيچ فعاليتي ندارد چون به مغز اكسيژن نرسيده و قلب هم از كار ايستاده است.