گزارش «اعتماد» درباره آسيبهاي شنيداري كه بر اثر انفجارها ايجاد ميشود
رنج آسيبهاي شنوايي در جنگ
نيره خادمي
پشت درِ مطب پزشك متخصص گوش و حلق و بيني، زني جوان گيج ميخورد و با همان حالت سرگيجههاي بيامان دستش را به ميلههاي صندلي ميگيرد و بعد از زنها ميخواهد جا باز كنند تا روي نيمكت دراز بكشد. كت نارنجياش را از تنش در ميآورد و روي نيمكت مياندازد و بعد دراز ميكشد. آدمها سراسيمه به سمتش ميروند، چشمهاي بهتزده سياهش غرق اشك است و صورتش از درد سرخ شده. نميتواند حرف بزند، اما چند دقيقه بعد كه كمي نفسش جا آمد، توضيح ميدهد ماجرا را. ميگويد براي كار درمان يكي از گوشهايش به درمانگاه آمده و اين حال و احوال بد، نتيجه تزريقهاي دردناك كورتون داخل يكي از گوشهايش است. خانهشان حوالي شهرك اكباتان است و آسيب اوليه را همان روزهايي كه مدام حوالي ميدان آزادي و فرودگاه مهرآباد تهران مورد حمله جنگندهها قرار ميگرفت، خورده است. نميداند دقيقا كدام شب و كدام انفجار، اما سومين شب فروردين وقتي ميخواست به رختخواب برود، متوجه شد كه يكي از گوشهايش شنوايي ندارد. ترسيد و مدام دم گوشش، بشكنهايي را به صدا درآورد، اما نتيجه؟ هيچ. صداها را از آن سمت نميشنيد و ظاهرا حتي خانههاي بتني اكباتان و شيشههاي دوجداره آنها هم نتوانسته بود، جلوي آن صداهاي مهيب انفجار را بگيرد. فرداي آن روز به صورت اورژانسي يك پزشك متخصص پيدا كرد و بعد در نتيجه شنواييسنجي هم تاييد شد كه شنوايي يك گوش او از دست رفته و بايد سريع كورتون درماني را آغاز كند. از نظر پزشك متخصص، زود مراجعه كرده بود و اين ميتوانست اميدبخش باشد. حالا و در روزي كه پشت يكي از راهروهاي كلينيك و روبهروي مطب دراز كشيده تقريبا نيمي از شنوايياش برگشته و ظاهرا به خاطر مراجعه بهموقع خطر رفع شده است، اما در همين لحظه كه حرف ميزند، تنها چيزي كه ميبيند همان درد و احساس چندش، وجود مايع تلخ و تهوعآور از گلو و بينياش است به علاوه سرگيجههايي كه هنوز اجازه راه رفتن به او نميدهد.«دكتري كه كورتونهاي قبلي را تزريق ميكرد، هزينه بيشتري ميگرفت (حدود سه ميليون تومان براي هر تزريق) و بيحسي تزريق ميكرد، بنابراين تزريقها درد نداشت، اما در اين كلينيك، هزينه هر تزريق حدود يك ميليون و هفتصد هزار تومان است بدون بيحسي و درد خيلي زيادي هم دارد.»
عصر يكشنبه 23 فروردين سالن كناري مطب متخصص گوش و حلق و بيني شلوغ است و يكي، دو نفر ديگر هم با عارضههايي مشابه اين زن آنجا نشستهاند و من نيز يكي از همانها. خوب ميدانم كجا و كي اين اتفاق يعني آسيب به شنواييام افتاد؛ دقيقا 16 اسفند سال 1404 همان شبي كه جنگندهها به اهداف غيرنظامي در ايران هجوم بردند و انبار نفت را كه فاصلهاي كمتر از ۲۰۰ متر با محل حضور من داشت، بمباران كردند. نور بسيار عظيمي كل محله را روشن كرد، انگار نيمي از خورشيد بر زمين افتاده باشد و بعد، صداي سه انفجار مهيب و بقيه ماجرا. ساعتي بعد، متوجه صداي ممتد سوت و وزوزهايي، در سرم و بيشتر در گوش راستم شده بودم، اما در آن لحظهها فكرم چيز ديگري بود. در آن لحظات همه انسانها بيشتر به فكر نجات جان خود و خانواده از مهلكه بودند تا نكند مثلا آتش به خانه و زندگي و جانشان برسد. به هر حال خانهها بايد چند ساعتي تخليه ميشد تا نيروهاي آتشنشاني اقدامات حفاظتي و محافظتي را انجام دهند. در روزهاي بعد هم جنگ و آتش همچنان پر رنگ بود تا يازدهمين روز فروردين و آن شب ترسناك كه اتفاق عجيبي افتاد.
تا به آن روز درك نكرده بودم كه چطور كسي ميتواند در درون گوش آدم رخت بشويد در حالي كه همزمان در آن حوالي، صداي دريا شنيده ميشود و يك قطار هم سوت و زنگزنان از كنارش گذر ميكند. توصيف عجيبي است، اما استمرار نيم ساعته اين شرايط، من را به چنان وحشتي انداخت كه سريع، وارد سايت يك كلينيك طرف قرارداد بيمه تكميليام شدم. باور كردني نبود، دوازدهم فروردين، روز تعطيل در تقويم ايران و در شرايط جنگي، يك پزشك در مطب و پشت ميز خود به انتظار و ديدار بيمار مينشست. اين يك نكته مثبت از سيستم درمان ايران، آن هم در آن روزهاي پر از آشوب بوده و هست. اولين وقت موجود را رزرو كردم و فردا راهي مطب شدم. پزشك متخصص به محض ديدنم گفت: «چرا اينقدر دير اومدي! بايد كورتون تزريق كني، شايد مشكل حل بشه،
پنجاه-پنجاهه.» پرسيدم: «نياز به شنواييسنجي نداره؟» گفت: «الان كه نيست.» و بعد برايم يك نسخه نوشت و گفت: «نسخه رو بگير و سه روز بعد بيا تزريق كنم. ۶ تا، هفتهاي دو تا بايد تزريق كني.» با تعجب نگاهش كردم. مگر نگفته بود دير آمدي؟ چرا سه روز ديگر؟ همين را پرسيدم و او گفت: «من ۵ تا ۱۰ دقيقه ديگر مطب را ترك ميكنم.» با شنيدن اين جمله نسخه را برداشتم و با عجله، دارو را تهيه كردم. آدم در آن لحظه فكر ميكند كه كاملا بايد به پزشك اعتماد كند و نسخهاش را دستور بداند. با همين فكر، نخستين تزريق را انجام دادم و از ميزان دردي كه يك سوزن و تخليه عجيب مايع در داخل گوشها ميتوانست ايجاد كند، شوكه شدم. تا چند دقيقه زمين و زمان دور سر آدم ميچرخد و سياهي ميرود. اين عوارض از چند دقيقه تا حداكثر نيمساعت طبيعي است. در هر حال، لحظاتي بعد به خانه برگشتم و حالا پس از گذشت حدود سه هفته و تزريق ۵ كورتون هنوز نه تنها آن صداي وزوز كم نشده كه بعد از تزريق پنجم، بيشتر شده و ميتوان به آن سرگيجه و سردرد را هم اضافه كرد. نشستن در اتاق خلوت، وحشتناك است و بودن در اتاق شلوغ، زجرآور، چراكه در پسزمينه تمام سر و صداهاي محيط، صداي آن سوت ممتد يا همان وزوز قرار دارد. وزوزها كيفيت خواب را به شدت تحت تاثير قرار داده و خواب راحت، حداقل در اين بازه زماني تقريبا غيرممكن است، اگر بتوانم شب با صداي سوت به خواب ميروم و صبح خيلي زود با همان صداي تيز سوت و وزوز از خواب بيدار ميشوم و اين درحالي است كه پزشك معالج، هيچ پاسخي براي اين شرايط وخيمتر پس از انجام درمانهاي پيشنهادياش نداشت، یعنی مسوولیت پذیری و پیگیری نتیجه اقدامات درمانی پزشک و بهبود حال بیمار اهمیت چندانی در سیستم درمان ندارد.
چند روز پيش هم وقتي با بيحوصلگي يكي از گروههاي مجازي در «بله» را گشت ميزدم به پيام يكي از اعضاي گروه برخوردم كه مشكلي مشابه دارد كه يادگار جنگ چهل روزه است. مينويسد كه قطرهها را داخل گوشش ريخته و ميرود كه بخوابد. چند روز بعد پس از پرس و جوها برايم توضيح داد كه هنگام انفجارها در ماهشهر در فاصله 20 متري محل اصابت بوده و يكي از گوشهايش دچار آسيب شده است: «ما يك اكيپ فيلمبرداري بوديم كه همزمان با حمله به ماهشهر داشتيم فيلم مستند ميساختيم. وقتي پتروشيمي فجر يك و دو را زدند، موج انفجار باعث آسيب به گوش راست من شد. بلافاصله بعد از اينكه به پزشك مراجعه كردم، گفت احتمالا گوشم دو، سه ماه درگير خواهد بود. درمانهاي اوليه را انجام داد و بخشهاي ديگري از بدنم هم آسيب جزيي مانند كبودي و كوفتگي جز شكستن داشت ولي عمده مشكلاتم درباره گوش همين بود. در شرايطي كه گوش چپم رو به انفجار بود، اما گوش راستم آسيب زيادي ديد.» البته اين موضوع تاثير چنداني در زندگي او نداشته و وزوز و به قول خودش زويي ميكشد كه فقط چيز خوشايندي نيست و فعلا آن را تحمل ميكند. «فعلا داروها را مصرف كردم ولي عمده مسالهاي كه اين روزها با آن درگير بودم و هستم خواب و آن صحنه انفجار است، چون خيلي نزديك صحنه انفجار بودم. حالا هر بار كه چشمهايم را ميبندم آن صحنهها، صداها و اتفاقاتي كه افتاد را دوباره پشت چشمهايم ميبينم.»
افزايش مراجعه به شنواييسنجيها
در حال حاضر هنوز هيچ آماري از ميزان آسيبهاي مرتبط با شنوايي در جنگ چهل روزه وجود ندارد، اما مثلا درباره جنگ دوازده روزه، گزارشها از سهم چهار درصدي آسيبهاي گوش و شنوايي از كل مجروحان آن دوره حكايت دارد. دكتر نسرين گوهري، رييس انجمن علمي شنواييشناسي ايران حالا در اين باره به «اعتماد» ميگويد كه انفجارهايي كه منجر به كمشنوايي و وزوز گوش ميشوند در اين دوران هم افزايش پيدا كرده و به تبع آن، ميزان مراجعه به مراكز شنواييشناسي هم افزايش پيدا كرده است، اما دادهاي در اين مورد در دسترس نيست به دليل اينكه ما نظام ثبتي در اين زمينه نداريم. «بهطور كلي مطالعاتي كه درباره شيوع اين آسيب بر اثر جنگها در جهان انجام شده است، نشان ميدهد كه ميزان آسيب، بسته به ميزان شدت انفجار، نوع سلاحهايي كه استفاده شده و اينكه جنگ در كدام مناطق بوده و اينكه كساني كه در آنجا بودند چقدر به خدمات درماني و استفاده از محافظهاي گوش و غيره دسترسي داشتند، متفاوت است. اغلب اين مطالعات آمار بين ۳۰ تا ۶۰درصدي را گزارش ميكنند. در جنگ ايران و عراق حدود ۴۰ تا ۶۰درصد كاهش شنوايي بين جانبازان گزارش شده است. در جنگ ايران و عراق علاوه بر انفجارها مدت آن نيز طولاني و مكرر بود و شيوع كمشنوايي آنهم بسيار بالا بود. در مورد جنگهاي مدرن كه كوتاهمدت است و اين اواخر ما در كشورهاي مختلف همچنين در جنگ قبلي ميبينيم، ميزان شيوع كمشنوايي پايينتر گزارش شده، اما به صورت كلي آمار بين ۳۰ تا ۶۰ درصد متغير است. البته اين آمار كمشنواييهايي قابل رويت است و اگر كمشنوايي مركزي يا كمشنواييهاي پنهان را به آن اضافه كنيم ميزان شيوع قطعا بيشتر از 60-50 درصد است.» به گفته او در جنگها و درگيريها شيوع وزوز در نظاميان ۲ تا ۵ برابر غيرنظاميان گزارش شده است و شيوع بالايي دارد متاسفانه وزوز ميتواند با كمشنوايي يا بدون آن همراه باشد، اما شيوع بالايي دارد و حدود ۴۰ تا ۷۰درصد در نيروهاي نظامي و در بين غيرنظاميها هم بين حدود ۲۰ تا ۴۰درصد گزارش شده است. «همچنين پارگي پرده گوش از شايعترين عوارض انفجار است و البته به شدت مواجهه بستگي دارد. كساني كه در جنگها شدت مواجهه بالايي داشتند حتي تا ۸۰درصد آسيب به پرده گوش گزارش شده است و كساني كه شدت مواجهه متوسطي داشتند پارگي پرده گوش حدود ۱۰ تا ۳۰درصد گزارش شده است.» اين عضو هياتمديره انجمن علمي شنواييشناسي ايران و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي همدان ميگويد كه آسيبهاي جنگي به دو دسته آسيبهاي كشنده و غيركشنده تقسيم ميشود و كمشنوايي و آسيب شنوايي جزو آسيبهاي غيركشندهاي است كه ميتواند عوارض پايداري ايجاد كند و منجر به ناتواني دايم شود.«اين آسيب در بين آسيبهاي غيركشنده حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد از كل آسيبها را به خود اختصاص ميدهد.»
مشكلات پردازشهاي مركزي بر اثر انفجارها
او سيستم شنوايي را به دو گروه سيستم شنوايي محيطي و مركزي تقسيمبندي ميكند كه ممكن است در اين مسير آسيب ببيند. «معمولا سلولهاي مويي حلزوني در داخل گوش بر اثر صداي بلند آسيب ميبيند كه در نهايت منجر به كمشنوايي ميشود، اما موج انفجار در كنار صداي بلند و موج فشاري كه دارد، ميتواند آسيبهاي مكانيكي هم ايجاد كند كه منجر به پارگي پرده گوش شود. بيشترين آسيب در اين مواقع پارگي پرده گوش است كه بر اثر موج انفجار و بسيار خطرناكتر است و آسيب بيشتري را به سيستم شنوايي وارد ميكند. بهطور كلي بيشترين آسيبها متوجه گوش خارجي است و بعد از آن ممكن است كه گوش مياني دچار آسيب شود. نكته ديگري كه به آن توجه نميشود، اين است كه صداي بلند ميتواند پردازشهاي مركزي شنوايي مثل درك گفتار در محيط شلوغ را هم متاثر كند. تحقيقات زيادي در اين زمينه انجام شده؛ سربازهايي كه در معرض انفجار بودند دچار مشكلات پردازشهاي مركزي شده بودند و جداي از آن، صداي بلند استرسهاي مكرري را به فرد وارد ميكند. در جنگ اخير ما شاهد اين بوديم كه جنگندهها بر فراز آسمان ما بودند و ترس زيادي در ميان مردم ايجاد شد. صداها در بسياري از نقاط به شدت بالا و بسيار ترسناك بود. در اين شرايط استرس و واكنش به ترس هم ميتواند پردازش سيستم شنوايي مركزي را دچار اختلال كند. مضاف بر بحثهاي مرسوم، اين مورد را هم بايد خيلي جدي بگيريم. سيستم گوش داخلي فقط مسوول شنوايي نيست، بلكه قسمتي از سيستم تعادل ما در آن قرار دارد كه ميتواند به علت موج انفجار دچار اختلال شود. عارضهاي كه در اين زمينه شيوع بسياري دارد، سرگيجه وضعيتي است كه فرد در يك وضع، دچار آن ميشود و البته قابل درمان است، بنابراين اگر فرد دچار سرگيجه، حالت تهوع و عدم تعادل شد بايد تحت ارزيابيهاي تعادل هم قرار بگيرد. بسته به اينكه فرد در چه فاصلهاي از انفجار قرار دارد و چه شرايطي داشته است درمان هم متفاوت است، اگر مواجهه زياد و فاصله كم باشد امكان بازگشت شنوايي كمتر است.»
عضو هیات مدیره انجمن علمي شنواييشناسي ايران معتقد است كه البته همه افراد به يك اندازه در برابر صداها آسيبپذير نيستند: «كودكان و سالمندان و به خصوص سالمندان به علت كاهش انعطاف بافتي، بيشتر آسيبپذير هستند. كساني كه كمشنوايي دارند باتوجه به آسيبي كه از قبل سيستم شنوايي آنها ديده است، مستعد هستند. ژنتيك نقش مهمي در اين زمينه دارد و همچنين كساني كه بيماريهاي زمينهاي مانند ديابت، فشار خون يا اختلالات عروقي دارند، آسيبپذيرتر هستند.»
به گفته او شايعترين علايم اوليه آسيب شنوايي ميتواند افت شنوايي يك يا دو طرفه، وزوز گوش، سرگيجه يا احساس پري گوش باشد كه بايد به آن توجه كرد.«اين آسيب، پديده ناخوشايندي است كه كيفيت زندگي افراد را تحت تاثير قرار ميدهد، در بعضي از افراد به صورت كلي فعاليتهاي روزانه را دچار اختلال ميكند و افرادي هم كه با مشكل وزوز مواجه هستند با اختلال خواب روبهرو هستند.»
حمايتهاي رواني و عاطفي از افراد آسيبديده
دكتر نسرين گوهري درباره راهكار عملي براي محافظت شنوايي در شرايط جنگي به استفاده از انواع مختلف محافظ گوش اشاره كرده و ميگويد: «هنگام انفجار پشت به محل قرار بگيريد، روي زمين دراز بكشيد، دهانتان را باز بكنيد، گوشها و سر و صورت را بپوشانيد و از موج انفجار دور شويد. در صورت آسيب، حداكثر تا ۷۲ ساعت به پزشك مراجعه كنيد تا اگر امكان درمان دارويي امكانپذير بود، هر چه زودتر انجام شود. بسته به نوع مشكلي كه آسيب ايجاد كرده نوع و روش درمان متفاوت است.» او معتقد است كه سيستم درمان در اين زمينه آمادگيهاي لازم را دارد و در طول جنگ هم خوب كار كرده است، اما متاسفانه در اين باره نظام ثبت دادهها وجود ندارد و براي بيماران فالوآپ انجام نميشود؛ اينكه در مورد كساني كه آسيب شنوايي دارند يك نظام رجيستري داشته باشيم و بررسيهاي دورهاي انجام شود.«بايد در اين زمينه يعني نحوه محافظت از گوش در زمان انفجار و اقدامات ديگر در صورت آسيب، آموزش عمومي داشته باشيم. شنواييشناسي در بحران يا خدمات شنوايي در بحران هم بايد در كنار بحث و بررسي و ارزيابيهاي شنوايي و حمايتهاي رواني و عاطفي افرادي كه آسيب ديدهاند، آموزش داده شود.»
اخباري كه از جهان و البته جنگ ايران و عراق درباره آسيبهاي جنگ وجود دارد هم به چنين آسيبهايي اشاره دارد. به عنوان مثال خبرگزاري تقريب گزارش داده است كه تقريبا ۳۵ هزار در غزه و به واسطه جنگ يا شنوايي خود را از دست دادهاند يا در معرض خطر از دست دادن شنوايي خود هستند. همچنين گزارشهاي جنگ جهاني دوم نشان ميدهد كه بسياري از سربازان در طول يا پس از جنگ دچار مشكلات شنوايي شدند يا بخشي از آن يا تمام شنوايي خود را از دست دادهاند. بررسي فراواني آسيبهاي سيستم شنوايي در مصدومان انفجار بقاياي مهمات جنگي در استان ايلام هم عنوان مقالهاي است كه در جلد ۱۴ مجله پزشكي قانوني ايران منتشر شده و نشان ميدهد كه كاهش شنوايي از صدمات قابل پيشبيني در قربانيان حوادث انفجاري است، بنابراين اتخاذ روشهاي تشخيصي درماني زودرس در مصدومان و همچنين تهيه اديوگرامهاي اوليه در موارد پرخطر در پيگيري و اثبات ادعاهاي قانوني اين افراد كمككننده و مفيد است. در اين مطالعه مقطعي، پرونده 241 مصدوم ارجاعي ناشي از انفجار به مركز پزشكي قانوني ايلام در سالهاي 1379 تا 1386 مورد بررسي قرار گرفته است و يافتهها نشان ميدهد كه بيش از ۱۵درصد از مصدومان با ميانگين سني 5/32 سال، مبتلا به انواع آسيبهاي سيستم شنوايي بودند و بيش از ۷۸درصد اين افراد مبتلا به انواع كاهش شنوايي بدون يافتههاي ظاهري بودند.