درمان ارزان؟
عباس عبدي
ترديدي نيست كه اگر بخواهيم در شرايط كنوني اقتصاد كشور از وضعيت معيشت مردم بنويسيم، مقدم بر همه بايد درباره افراد فاقد شغل و درآمد يا حقوق‌بگيران ثابت و كارگران نوشت كه فشار بزرگي را در برابر غول تورم تحمل مي‌كنند و اگر قرار باشد از اين زاويه به وضعيت گروه پزشكان اشاره شود، به احتمال فراوان آنان در رديف‌هاي انتهايي قرار مي‌گيرند. اگر چه قريب به اتفاق شهروندان دچار مشكل هستند و حتي پزشكان نيز چون خدمات درماني ارايه مي‌كنند، در اين شرايط با كاهش مشتري مواجه مي‌شوند، ولي بدون شك بيشتر آنان قادر به عبور از وضع كنوني هستند. البته در ميان پزشكان همچون گروه‌هاي ديگر، تفاوت درآمد وجود دارد. گروهي از آنان درآمدهاي بالا دارند ولي اين براي همه گروه‌هاي پزشكي صادق نيست. ولي معمولا فضاي رسانه‌اي و افكار عمومي وضعيت اين گروه پردرآمد را به كل پزشكان تعميم مي‌دهند. هر چند غيرطبيعي نيست كه پزشكان در مجموع وضع بهتري از ساير گروه‌هاي شغلي داشته باشند.
بنابراين پرداختن به مسائل اقتصادي آنان طبعا در اولويت نيست. با اين حال در اين يادداشت مي‌كوشم كه از زاويه ديگري به مساله پزشكان اشاره كنم. در حقيقت مساله پزشكان منحصر به خودشان نيست، بلكه مساله همه مردم نيز هست و بايد به آن توجه داشت. شايد اگر يك تحليل دقيق از كيفيت اجزاي توليد ناخالص داخلي ايران انجام شود، در ميان حوزه‌هاي گوناگون، صنعت، كشاورزي، خدمات و زيربخش‌هاي خدمات؛ به‌طور مشخص بهداشت و به ويژه درمان، در مقايسه با ساير اجزا، جزو پيشرفته‌ترين بخش‌هاي خدمات اقتصادي كشور است. اين بخشي است كه نه تنها بايد حفظ شود، بلكه تقويت آن نيز ضروري است. نه تنها مانع از خروج منابع ارزي از كشور مي‌شود، بلكه موجبات ورود آن را نيز فراهم مي‌كند. بنابراين از اين زاويه مي‌توان به مساله نگاه و سياست‌هاي قيمت‌گذاري در اين بخش را نقد كرد.
اين خيلي ساده‌انگارانه است كه گمان كنيم اگر قيمت اين بخش ارزان باشد، به نفع جامعه و مردم است. همان‌طور كه قيمت ارزان سوخت، موجب اتلاف منابع انرژي مي‌شود، قيمت ارزان هر كالا و خدمات ديگري موجب بحران در آن كالا و خدمات مي‌شود. فرض كنيد كه مطب يك پزشك متخصص در سال 1392 حدود 100 واحد درآمد داشته است كه از اين مقدار يك‌سوم آن هزينه منشي و اجاره و ساير هزينه‌ها شده باشد. اگر فرض كنيم كه تعداد بيماران در سال 1398 به همان اندازه باشد كه فرض معقولي نيست، زيرا به دليل مشكلات اقتصادي كمتر شده است، مطابق تعرفه كنوني درآمد اين پزشك دوبرابر شده، ولي هزينه‌هاي او مطابق شاخص تورم 3 تا 4 برابر شده است. به عبارت ديگر درآمد او از رقم 67 در سال 1392، اكنون به حدود رقم 25 (به قيمت ثابت) رسيده و احتمالا ماليات نيز افزايش پلكاني داشته است. همين جا بايد گفت كه نداشتن كارتخوان در مطب پزشكان امري ناپسند و نادرست است، ولي اين نحوه رفتار با قيمت‌گذاري خدمات درمان نيز مي‌تواند منجر به تعليق فعاليت پزشكان شود. اينها با فرض آن است كه هزينه مطب يك‌سوم درآمدهاي آن باشد و اگر بيشتر باشد قضيه خيلي متفاوت خواهد شد. براي فهم بهتر مي‌توان محاسبات يك پزشك متخصص درباره مطب خودش را در اينجا ذكر كرد.
«مطبي دارم در يكي از محله‌هاي متوسط تهران كه ملك آن متعلق به خودم است. قيمت اجاره اين آپارتمان ماهانه 8 ميليون تومان است. از سوي ديگر هزينه حقوق منشي و حق بيمه او، ماهانه چيزي حدود 2 ميليون تومان براي من خرج برمي‌دارد. هزينه شارژ ساختمان و برق، گاز، تلفن و نظافت مطب هم چيزي حدود 500هزار تومان در ماه است، به عبارتي كل هزينه مطب من چيزي نزديك به 10.5 ميليون تومان است. با رعايت تعرفه‌هاي عجيب و غريب سال 1398 كه براي ويزيت متخصص چيزي حدود 41000 تومان در نظر گرفته شده است و با احتساب 22 روز فعال كاري در مطب و به فرض داشتن 15 بيمار در هر روز (البته اگر خوشبينانه فكر كنيم!) درآمد مطب من ماهانه نزديك به 13.500.000 تومان خواهد بود. (البته در بهترين شرايط) كه اگر هزينه‌هاي مطب را از درآمد كم كنم، ماهانه چيزي نزديك به 2 ميليون تومان براي من باقي خواهد ماند.»
اگر خدمات پزشكي همراه با تجهيزات خارجي و مواد وارداتي باشد در اين صورت مشكل چند برابر خواهد شد، زيرا هزينه‌هاي آنان متناسب با نرخ دلار افزايش پيدا مي‌كند. احتمال تعطيلي اين‌گونه مطب‌ها افزايش يافته است. فراموش نكنيم كه بخش مهمي از هزينه‌هاي پزشكان را بيمه‌ها بايد پرداخت كنند كه معمولا با تاخيرهاي فراوان مي‌پردازند و وضعيت اقتصاد پزشكي را دچار اختلال كرده‌اند. مشكل اينجاست كه سياست‌هاي دولت نادرست است. آنجايي كه بايد قيمت‌ها را بالا ببرد مثل انرژي و بنزين، اين كار را نمي‌كند و آنجايي كه بايد دستمزدها را متناسب كند، از جيب بخش خصوصي و نيروي متخصص هزينه مي‌كند. فشاري كه بر همه اقشار از جمله پزشكان و اقتصاد درمان وارد مي‌شود در بلندمدت به نفع جامعه و حتي بيماران نيست. چيزي به عنوان درمان ارزان وجود ندارد. اگر جاهايي هست كه مردم هزينه درمان نمي‌دهند به معناي ارزان بودن درمان نيست، دولت‌ها و بيمه‌ها آن را از جيب عموم مردم مي‌پردازند. درمان ارزان يعني باقي ماندن بيماري و زمين‌گير شدن صنعت درمان و بهداشت. وظيفه دولت در ارايه درمان مناسب براي مردم، تضعيف اقتصاد درمان نيست، بلكه مديريت آن از طريق بيمه‌ها و پرداخت بهنگام تعهدات بيمه‌اي و نيز عملكرد قاطع اداره ماليات در گرفتن ماليات از پزشكان است. گشاده‌دستي‌هاي گذشته را بايد از طريق درست حل كرد و از طريق ناديده گرفتن اصول و منطق اقتصادي و نيز نقض حقوق ديگران مشكلي حل نخواهد شد كه بدتر مي‌شود.