گروه اجتماعي
بيش از يك ماه از آتش‌بس مي‌گذرد و در اين 33 روز و به دنبال پايان حملات هوايي امريكا و اسراييل و تنفسي بعد از 40 روز جنگ، اين فرصت به دست آمده كه مسوولان حوزه سلامت، تاثيرات جنگ بر بهداشت و خدمات درماني را با نگاه دقيق‌تر و دور از شتابزدگي بررسي كنند. از 9 اسفند و با آغاز جنگ، تنگه هرمز كه مهم‌ترين گذرگاه براي واردات به داخل كشور است بسته شد و از 25 فروردين هم، با محاصره اين گذرگاه توسط ناوهاي امريكايي، تبادل تجاري در بنادر جنوب ايران متوقف شد. گراني قيمت دلار به موازات آغاز جنگ و آتش‌بس و رفت و برگشت پيام‌ها بين ايران و امريكا، شرايطي بود با تاثيرات مستقيم بر حوزه سلامت. چگونگي تامين مواد اوليه توليد دارو، تجهيزات پزشكي وارداتي، افزايش قيمت لوازم جانبي توليد دارو و كالاهاي سلامت محور، ناترازي مخارج و هزينه و درآمد در بخش سلامت به دليل افزايش روزانه قيمت‌ها، چه در بازار خدمات و چه در بازار كالاها، مسوولان اين حوزه استراتژيك را با چالش‌هاي فراواني مواجه كرده كه البته راس چالش‌ها، تامين بودجه است. در دولت چهاردهم و برخلاف دولت سيزدهم، مسوولان حوزه سلامت ابايي از طرح مشكلات و چالش‌هاي اين حوزه براي رسانه‌ها ندارند و به تمام سوالات جواب مي‌دهند، اگرچه كه خطوط قرمز نوشته و نانوشته تحميل شده بر رسانه، انتشار بعضي از واقعيت‌هايي كه اين مسوولان مي‌گويند را غيرممكن مي‌كند. حسين كرمانپور كه در دولت چهاردهم، سخنگويي و رياست مركز اطلاع‌رساني وزارت بهداشت را برعهده دارد، هم پزشك است و هم سابقه فعاليت در اورژانس پرمراجعه‌ترين بيمارستان آموزشي دانشگاهي تهران را دارد و هم با واقعيت بي‌پولي بيمارستان دولتي و جيب خالي مراجعاني كه توان پرداخت در بخش خصوصي را ندارند، آشناست و هم حالا كه دوره «پساجنگ» را سپري مي‌كنيم، از چالش‌هاي ناشي از گراني ارز و تك‌نرخي شدن ارز و ناتواني مراكز درماني براي وفق يافتن با اوضاع فعلي باخبر است. بهانه اين گفت‌وگو با كرمانپور، اعتراض جمعي از پرستاران به ارقام متفاوت «حق جنگ» بود ولي رشته سوال و جواب‌ها، به كمبود بودجه و اختلال در زنجيره تامين كالاهاي حياتي حوزه سلامت و احتمال كمبود دارو و تجهيزات مصرفي بيمارستاني رسيد و اينكه نظام سلامت چطور بايد خود را با اين ايامي كه به تعبير رييس‌جمهور، ايام صرفه‌جويي است، منطبق كند.
بعد از جنگ 40 روزه، براي پرستاران و پزشكان رقمي به عنوان حق جنگ واريز شد و پرستاران مي‌گفتند كه در مواردي، اين رقم از طرف دانشگاه علوم پزشكي يا وزارت بهداشت يا مديريت بيمارستان پرداخت شده است. در ايام جنگ، الزامات فعاليت كادر درمان چطور بود؟
براي ايام جنگ، آماده‌باش اعلام شد و معناي آماده‌باش همين است كه تيم درمان، جز با هماهنگي، به مرخصي نروند و در كنار هم باشند تا نيروها در صورت لزوم فعال باشند. در جنگ 40 روزه هم همين وضع بود و تيم درمان در مراكز درماني حاضر بودند.
به خاطر دارم كه معاون بهداشت هم در بخشنامه‌اي اعلام كرد كه حتي در صورت ضرورت، تيم درمان در بيمارستان مقيم باشد و فضايي براي اسكان پزشكان و پرستاران در نظر گرفته شود.
در بعضي بيمارستان‌ها اين امكان ايجاد شد كه پزشك يا پرستار به صورت خانوادگي مقيم باشند.
در جنگ 40 روزه، بعضي پرستاران به دليل نگراني خانواده يا نگراني خودشان براي شرايط خانواده، غيبت داشتند. در جنگ 12 روزه، گفته شد كه به دليل شرايط جنگي، غيبت‌ها غير از مواردي همچون غيبت مادران باردار قابل چشم‌پوشي نيست چون فشار كار به دوش بقيه كادر درمان مي‌افتد. آيا در جنگ 40 روزه هم همين طور بود يعني ترك كار به دليل نگراني شخصي قابل توجيه نيست؟
خير؛ موارد غيبت موجه، در هر دو جنگ مشخص شد و اين‌طور نبود كه هر غيبتي موجه باشد. كميته‌اي هم تشكيل شد كه دليل غيبت‌ها را بررسي مي‌كرد و البته مواردي از غيبت‌ها هم بدون هيچ دليل خاصي اتفاق افتاده بود. به هر حال بايد بين فردي كه در بيمارستان مانده و فردي كه بدون هيچ دليل، كار را ترك كرده تفاوتي قائل شويم. دليل تمام غيبت‌ها، حتي غيبت پرستاراني كه همسران نظامي داشتند به صورت مكتوب در اين كميته بررسي شد تا آن تعداد از همكاراني كه در مراكز درماني ماندند و به مردم كمك كردند، احساس نكنند كه زحمات‌شان ناديده گرفته شده است. ما اعلام كرديم كه براي غيبت‌ها سختگيري و محروميتي نباشد و افرادي كه غيبت داشتند هم، دليل غيبت‌شان را اعلام كنند اما امتياز جنگ، فقط به آن تعداد از تيم درمان تعلق گرفت كه در مركز درمان حضور داشتند و خودشان را با شرايط وفق دادند و براي مردم ايستادند و تلاش كردند كه حق مردم پايمال نشود و آن تعداد از تيم درمان كه چه با دليل موجه و چه با دليل غيرموجه در مركز درماني حضور نداشتند، مشمول دريافت امتياز جنگ نمي‌شدند.
البته از پرستاران شنيدم كه رقم حق جنگ هم ثابت نبوده و مثلا دو پرستار در يك بيمارستان، با اينكه هيچ غيبتی نداشتند و اضافه كار و شيفت كامل داشتند هم، رقم‌هاي متفاوت و كمتر از 5 ميليون تومان دريافت كرده‌اند و حتي پرستاراني در بيمارستان‌هاي ساير شهرها، رقم بيشتر از تهران گرفته‌اند با اينكه در تهران، بيشترين حملات و بيشترين مجروحان را داشتيم. چرا رقم حق جنگ در هر بيمارستان متفاوت بوده؟
سقف پرداخت به تمام كادر درمان 10 ميليون تومان بود و معترفيم كه همين 10 ميليون تومان هم عددي نيست آن‌هم باتوجه به اينكه در زمان جنگ، وزارت بهداشت از معدود دستگاه‌هايي بود كه پاي كار مردم ايستاد و حدود 40 هزار مجروح اين جنگ هم توسط همكاران ما تيمار شدند كه كار بسيار مهمي است. اما رقم پرداختي به هر كدام از اعضاي تيم درمان‌ها متفاوت بود چون با پرداخت يكسان، حق بعضي همكاران زير سوال مي‌رفت ولي آن همكاراني كه شيفت‌هاي متعدد داشتند يا مركز درماني را ترك نكردند، رقم كامل را دريافت كردند و اختيار پرداخت هم به روساي دانشگاه‌ها و روساي بيمارستان‌ها واگذار شد تا پرداخت‌ها باتوجه به حضور تيم درمان در روز تعطيل يا تعداد شيفت‌ها، با پيگيري عادلانه‌تري محاسبه شود. البته در خانواده بزرگي مثل وزارت بهداشت، انتظار اجراي دقيق عدالت خيلي سخت است و حالا هم اگر هر كدام از تيم درمان، از رقم دريافتي به عنوان امتياز جنگ شكايتي دارد مي‌تواند از طريق سامانه 190 به وزارت بهداشت اعلام كند تا بررسي شده و در صورت تضييع حق، پيگيري شود.
بعضي پرستاران با سامانه 190 تماس گرفتند و يكي از اعتراضات هم بابت تفاوت رقم حق جنگ براي پزشكان و پرستاران يك بيمارستان بوده درحالي كه تعداد مجروحان جنگي براي گروه پرستاري و پزشك اين بيمارستان يكسان بوده است.
به هيچ كدام از پرستاران و پزشكان، رقم بيشتر از 10 ميليون تومان پرداخت نشده و شايعه پرداخت ارقام بيشتر به پزشكان، غيرواقعي است چون سقف پرداخت براي تيم درمان تمام بيمارستان‌ها 10 ميليون تومان تعيين شد. در شرايط فعلي، دوقطبي شدن فضا و تقسيم‌بندي پزشك و پرستار يا پرستار و تكنیسين آزمايشگاه يا تكنیسين آزمايشگاه و بخش خدمات بيمارستان، كار عاقلانه، موجه و اخلاقي نيست. هر كدام از همكاران كه به رقم دريافتي‌شان اعتراضي دارند، حتما به سامانه 190 اعلام كنند و اگر اين سامانه هم پاسخگو نبود، به ما اعلام كنند تا از طريق بخش بازرسي وزارت بهداشت، اعتراض‌شان را پيگيري كنيم چون اين اعتراضات قابل بررسي است و بايد هم به طور كامل بررسي شود تا حقي پايمال نشود. تيم درمان، آبروي وزارت بهداشت است و اگر سوءمديريتي اتفاق بيفتد و حقي به درستي ادا نشود، وزارت بهداشت سرمايه اجتماعي خود را از دست خواهد داد و بنابراين، بايد با فردي كه باعث ايجاد اعتراض شده، صحبت كنيم كه با سوءمديريت، سرمايه اجتماعي ما را خراب نكند. از تمام پرستاران مي‌خواهم كه از اعتراض خود كوتاه نيايند و حتما به سامانه 190 اطلاع بدهند و حتي از طريق رسانه‌ها، اعتراض‌شان را مطرح كنند و ما قول مي‌دهيم كه اعتراضات را پيگيري كنيم.
جنگ، يك اتفاق پيش بيني نشده بود؛ منابع «حق جنگ» چطور تامين شد؟
منابع را در پايان سال 1404 به سختي ولي با كمك دولت تامين كرديم. دولت هم مي‌دانست كه تامين اين رقم، ساده نيست چون هيچ معلوم نبود كه جنگ تا چه زماني ادامه داشته باشد ولي در پايان سال 1404 با مصوبه هيات دولت، بودجه‌اي براي پرداخت بخشي از طلب‌هاي معوق وزارت بهداشت اختصاص يافت. وزارت بهداشت، از معدود دستگاه‌هايي است كه طلب معوق دائمي دارد و هم در دولت چهاردهم و هم در دولت‌هاي قبلي، وزراي بهداشت همواره با مشكل طلب‌هاي معوق ناشي از انباشت بدهي بيمه‌ها و موسسات خدمت‌گيرنده و حتي دولت مواجه بوده‌اند. پايان سال 1404، دولت منابعي براي پرداخت دو الي سه نوبت كارانه كادر درمان و بودجه‌اي هم به عنوان حق جنگ درنظر گرفت كه در محاسبات معلوم شد مي‌توانيم رقمي بين 5 تا 10 ميليون تومان براي همكاراني كه در مركز درماني ايستادند، پرداخت كنيم. تاكيد مي‌كنم كه اين عدد، با توجه به تورم و وضعيت بازار، عدد قابل‌توجهي نيست به‌خصوص كه وزارت بهداشت كه بعد از وزارت آموزش و پرورش، بيشترين تعداد نيرو را دارد، هميشه در تامين بودجه با مشكل مواجه است با اينكه خدمات سلامت، هميشه ثابت و پايدار است. اميدوارم كه بيمه‌هاي پايه و تمام موسساتي كه از ما خدمت سلامت دريافت مي‌كنند، وزارت بهداشت را در اولويت تسويه بدهي‌هايشان بگذارند تا طلب‌هاي معوق‌مان، صفر شود و همكاران ما بدانند كه تيم ملي سلامت طلبي از دولت ندارد و با تورم پيش مي‌رود. امروز طلب معوق 18 ماه يا 15 ماه يا 10 ماه قبل همكاران‌مان را پرداخت مي‌كنيم درحالي كه با اين تورم، طلب 18 ماه قبل، امروز ارزش 18 ماه قبل را ندارد و البته، مسوولان وزارت بهداشت هم اين كاهش ارزش را مي‌فهمند و از اولين روز فعاليت دولت چهاردهم هم براي به‌روزرساني مطالبات تلاش كرديم چنان‌كه روز اول فعاليت دولت، 12 تا 18 ماه تاخير در پرداخت مطالبات داشتيم اما امروز اين تاخير به 6 الي 7 ماه رسيده و همين تعويق 6 يا 7 ماهه هم در كشور بحران پذير ما، عددي قابل فهم است. اميدوارم مطالبات صفر شود تا بتوانيم به سمت توسعه پيش برويم. مطالبات هم، محدود به پرداخت تيم درمان نيست بلكه امروز شركت‌هاي دارويي و تجهيزات پزشكي هم عددهاي قابل‌توجهي طلبكارند كه البته وزارت بهداشت، تقصيري در انباشت اين طلب‌ها ندارد. در اين چرخه، همه به هم وصل هستيم؛ شركت‌هاي دارويي و تجهيزات پزشكي از بيمارستان طلبكارند و بيمارستان، از بيمه طلبكار است و بيمه هم از دولت طلبكار است و انتهاي زنجيره، تيم درمان هستند. تعداد زيادي از طلبكاران ما، پيمانكاران ساخت و ساز يا تعمير و تجهيز مراكز بهداشتي و درماني هستند و دولت به اين گروه بزرگ طلبكاران مديون است. با چنين شرايطي، امروز بيشتر از آنكه به توسعه فكر كنيم، به اين فكر مي‌كنيم كه بدهي‌مان را پرداخت كنيم درحالي كه بسياري از تجهيزات بيمارستاني ما مشكل پيدا كرده و بسياري از تجهيزات بيمارستاني، از بس كار كرده دچار خرابي‌هاي متعدد مي‌شود.
اوايل سال 1403، در كنگره جامعه جراحان از روساي بيمارستان‌هاي خصوصي و جراحان بيمارستان‌هاي آموزشي درباره وضعيت تجهيزات پيشرفته و اقلام مصرفي بيمارستان‌ها پرسيدم و جراحان و روساي بيمارستان‌ها مي‌گفتند نه‌تنها امكان خريد تجهيزات نو نيست بلكه تعمير دستگاه‌ها هم با مشكل مواجه مي‌شود. الان وضعيت تامين تجهيزات مورد نياز بيمارستان‌هاي آموزشي چطور است؟
امروز بيش از آنكه نگران تجهيزات بيمارستاني باشيم، نگران تامين دارو هستيم. حلقه اول زنجيره تامين تجهيزات پزشكي و دارو، مواد اوليه و حلقه آخر، محصول ساخته شده است و وضعيت كل زنجيره، تابعي از اقتصاد كشور است. عوامل اصلي در توليد قرص استامينوفن، علاوه بر ماده اوليه، ورق آلومينيوم براي بسته‌بندي و كارتن مقوايي براي تحويل به سيستم پخش و خودروي توزيع و سوخت خودروي توزيع و هزينه حمل و نقل است و مجموع اين عوامل، تابعي از اقتصاد است. وقتي قيمت تمام اين عوامل گران مي‌شود، نمي‌توانيم انتظار داشته باشيم كه قيمت دارو ثابت بماند و اگر انتظار داريم قيمت دارو گران نشود، شركت توليدكننده، بعد از مدتي، ديگر امكان ايثار نخواهد داشت. وضع غذاي دانشجويي يا حتي غذاي مراكز درماني هم همين است. وزارت بهداشت، وزارت علوم و وزارت آموزش و پرورش، چه در دانشگاه و چه در خوابگاه، تعداد زيادي دانشجو دارند كه بايد به اين دانشجويان صبحانه و ناهار و شام بدهند و وزارت بهداشت بايد در مراكز درماني خود براي بيماران و كاركنان بيمارستان، صبحانه و ناهار و شام توزيع كند. پيمانكاري كه مسووليت غذاي دانشگاه‌ها و بيمارستان‌ها را تقبل كرده، دائم در مواجهه با اختلاف قيمت است و نمي‌توان انتظار داشت كه امروز، چلوكباب را با قيمت سال 1403 عرضه كند چون در طول يك سال، قيمت روغن و برنج، دائم در حال تغيير بوده علاوه بر آن با يك تحول اقتصادي در اثر آزادسازي قيمت‌ها، نظام توزيع كالابرگ ايجاد شده و حالا اين پيمانكار، خواستار ارزش افزوده است و نمي‌توان به او گفت كه قرارداد ما با شما رقم ديگري بوده و بايد به همان قرارداد پايبند بماني. اين پيمانكار، پارسال يك كيلو برنج را N ريال مي‌خريد و حالا بايد 4 N ريال بخرد و بايد قيمت غذا را افزايش بدهد. البته فشار اين تغيير قيمتي به دوش وزارت بهداشت است درحالي كه بعضي نمايندگان مجلس مي‌گويند فلان بودجه را سه برابر افزايش داده‌اند و مشكل ما را حل كرده‌اند اما اين بودجه درحالي سه برابر شده و مثلا از 300 ميليون به 900 ميليون رسيده كه قيمت كالاي 300 ميليوني، امروز سه ميليارد است و بنابراين، بودجه ما حتي با افزايش 10برابري هم به پاي تورم نمي‌رسد. جا ماندن از تورم باعث نارضايتي كاركنان سلامت خواهد شد چون قادر به تامين كامل پرداخت به كاركنان نيستيم و تامين دارو و تجهيزات پزشكي هم با مشكل مواجه مي‌شود علاوه بر آنكه به پيمانكاران غذا و ساخت و ساز و تعميرات بدهكار مي‌شويم. يك مثال ساده بگويم؛ تيوب سي‌تي اسكن بعد از چندبار تصوير‌برداري بايد تعويض شود ولي در فاصله سال 1402 تا امروز، قيمت تيوب سي‌تي اسكن به رقمي رسيده كه بيمارستان‌هاي آموزشي قادر به پرداخت هزينه‌اش نيستند و بايد با كمك نيكوكاران يا پرداخت جداگانه توسط وزارت بهداشت خريداري شود. نوروز امسال و در اوج جنگ، تا تنگه هرمز و بيمارستان منطقه‌اي رفتم كه علاوه بر مجروحان جنگ، مجروحان تصادفات جاده‌اي را هم بايد پذيرش مي‌كرد ولي در همان ايام، دستگاه سي‌تي اسكن بيمارستان خراب شد و چون بيمارستان قادر به تامين قطعه يدكي دستگاه نبود، خدمت‌رساني در بيمارستان متوقف شد. قطعات پيشرفته تجهيزات پزشكي، وارداتي است و بايد با ارز تامين شود ولي با اين تغييرات قيمت دلار، مديريت نظام سلامت بسيار سخت و شكننده است و به همين دليل اميدواريم با خروج كشور از وضعيت جنگي و تامين منابع لازم، شرايط به گونه‌اي بهبود يابد كه بتوانيم رضايت در ارائه خدمات ايجاد كنيم.
اين وضع تا چه حد به جنگ و تا چه حد به تغييرات و افزايش قيمت ارز وابسته است؟
تاثيرات جنگ و دلار تقريبا هم‌تراز هم هستند. از مدت‌ها قبل، بازار دلار به واسطه تحريم‌ها و شرايط كشور و قبض و بسط اقتصاد جهاني، در حال افزايش بود ولي جنگ، اين وضع را تشديد كرد. بخش قابل‌توجهي از خدمات حوزه سلامت، متكي بر ارز است. امروز كشور در حال تجربه تحول اقتصادي متعاقب تك‌نرخي شدن ارز است اما ارز تخصيصي به بسياري اقلام، به ارز ترجيحي تبديل شد و ارز تخصيصي به بسياري از تجهيزات پزشكي، به ارز تالار اول و دوم و نزديك به عدد ارز در بازار آزاد تبديل شد. با اين وضعيت، تنها راه تامين هزينه‌هاي حوزه سلامت، كمك‌رساني دولت به بيمه‌هاي پايه است. هر سال تلاش بر اين است كه افزايش تعرفه‌هاي پزشكي، سختگيرانه باشد و از تصويب تعرفه‌ها به قيمت روز، جلوگيري شود ولي با عقب‌ماندگي تعرفه‌ها هم، امكان تامين منابع نيست چون اين‌طور كه مي‌بينيم، با اين افزايش قيمت دلار، خدمتي كه در سال 1402
N ريال بوده، امروز به 100 N ريال رسیده و بنابراين، حتي با افزايش 100 يا 200 درصدي تعرفه‌هاي پزشكي هم پر كردن فاصله افزايش قيمت‌ها و هزينه‌ها ممكن نيست.
بنابراين، افزايش سهم سلامت به 8درصد از توليد ناخالص ملي هم در شرايط فعلي كمك‌رسان نيست؟
كمك‌رسان نيست چون هزينه‌ها به شدت افزايش يافته. يك خودروي توليد ايران كه ابتداي سال 1402 حدود 200 يا 300 ميليون تومان بوده الان به بيش از دو ميليارد تومان رسيده. تمام تلاش ديپلماسي كشور اين است كه با حفظ عزت ملي به توافق برسيم و هنر بزرگ دستگاه ديپلماسي اين است كه اجازه ندهد جنگ ادامه يابد تا از اين پس بتوانيم بناي ساخت و ساز را بگذاريم. اقتدار خيلي مهم است و در جنگ 40 روزه شاهد اقتدار در مقابل هر قدرت يا هر ابرقدرتي بوديم كه چشم طمع به كشور ما دارد، ولي شرايط به هر حال هم امنيت و هم حوزه سلامت را تحت‌تاثير قرار مي‌دهد و از فرداي تفاهمي كه با حفظ اقتدار ايجاد خواهد شد، هزينه‌ها نمايان مي‌شود. البته در حال حاضر، در حال تامين تجهيزات بيمارستاني هستيم. هم دولت كمك مي‌كند و هم توسط بعضي همسايگان، طوري كار مي‌كنيم كه قطار خدمات سلامت از حركت نايستد، ولي اگر شرايط به همين شكل ادامه يابد، بايد در همه چيز صرفه‌جويي كنيم. پتروشيمي‌ها در جنگ 40 روزه هدف حمله قرار گرفتند. امروز گروه‌هاي محيط‌زيستي، جنبش مصرف نكردن پلاستيك را شروع كرده‌اند و من و خانواده‌ام هم از اين جنبش حمايت مي‌كنيم. امروز بايد گرانول‌هايي مثل شيشه نوشابه و بطري آب معدني و پت را تبديل كنيم چون امكان واردات گرانول، نيست و بنابراين، بايد تا حد ممكن در مصرف پلاستيك صرفه‌جويي كنيم تا سرم‌سازي‌ها براي تامين محفظه پلاستيكي سرم با مشكل مواجه نشوند و حتي پزشكان هم در تجويز سرم صرفه‌جويي كنند چون هيچ منبع علمي درباره سرم درماني بي‌رويه وجود ندارد و امروز در تمام كشورهاي توسعه يافته، سرم فقط در بيمارستان‌ها استفاده مي‌شود و فقط 7 يا 8 درصد مصارف سرم‌ها، در كلينيك‌ها و مطب‌هاست. من مي‌خواهم از مردم خواهش كنم كه حتي در مصرف انرژي هم صرفه‌جويي كنند چون روشن ماندن لامپ بيمارستان‌ها و اتاق‌هاي جراحي، مشروط به صرفه‌جويي است. از استادان بيمارستان‌هاي آموزشي تقاضا مي‌كنم كه در مصرف تجهيزات بيمارستاني كه در اين بيمارستان‌ها هم بسيار پرمصرف است، اصل را بر صرفه‌جويي بگذارند و همان شيوه‌اي كه ژاپني‌ها و فرانسوي‌ها بعد از جنگ جهاني دوم در پيش گرفتند را انجام بدهيم تا آسيب‌هاي جنگ، كمتر روي كشورمان اثر بگذارد.